Що таке кахексія?

Кахексія
Інші імена	Синдром марнотратства
Процеси та механізми, пов’язані з кахексією, пов’язаною з раком
Спеціальність	Онкологія, внутрішня медицина, фізична медицина та реабілітація
Симптоми	раптова втрата ваги, зміна сигналів харчування
Прогноз	дуже погане
Частота	1%
Смерті	1,5-2 мільйони людей на рік

Кахексія є складним синдромом, пов’язаним із основною хворобою, що спричиняє постійну втрату м’язів, що не повністю скасовується при харчових добавках. Ряд захворювань може спричинити кахексію, найчастіше рак, застійну серцеву недостатність, хронічну обструктивну хворобу легень, хронічну хворобу нирок та СНІД. Системне запалення від цих станів може спричинити шкідливі зміни в обміні речовин та складі тіла. На відміну від втрати ваги через недостатнє споживання калорій, кахексія спричиняє переважно втрату м’язів замість втрати жиру. Діагностика кахексії може бути важкою через відсутність чітко встановлених діагностичних критеріїв. Кахексія може покращитися при лікуванні основного захворювання, але інші підходи до лікування мають обмежену користь. Кахексія пов’язана зі збільшенням смертності та низькою якістю життя.

Що викликає кахексію?

Кахексія може бути спричинена різними захворюваннями, але найчастіше асоціюється з кінцевою стадією раку, відомою як ракова кахексія. Близько 50% усіх онкологічних хворих страждають на кахексію. У пацієнтів із раком верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та підшлункової залози найвища частота розвитку кахексичного симптому. Поширеність кахексії зростає на більш запущених стадіях і, за оцінками, вражає 80% термінальних хворих на рак.

Застійна серцева недостатність, СНІД, хронічна обструктивна хвороба легень та хронічна хвороба нирок – це інші стани, які часто спричиняють кахексію. Кахексія також може бути результатом запущених стадій муковісцидозу, розсіяного склерозу, хвороби рухових нейронів, хвороби Паркінсона, деменції, туберкульозу, множинної атрофії системи, отруєння ртуттю, хвороби Крона, ревматоїдного артриту та целіакії, а також інших системних захворювань.

Механізм кахексії

Точний механізм, за якого ці хвороби викликають кахексію, недостатньо вивчений, і, ймовірно, є багатофакторним з урахуванням багатьох шляхів захворювання. Запальні цитокіни, мабуть, відіграють центральну роль, включаючи TNF (який також називають “кахексином” або “кахектином”), інтерферон-гамма та інтерлейкін 6. Показано, що TNF надає прямий катаболічний ефект на скелетну мускулатуру та жирову тканину через протеасому убиквітину. шлях. Цей механізм включає утворення активних форм кисню, що призводить до підвищення регуляції фактора транскрипції NF-κB. NF-κB – відомий регулятор генів, що кодують цитокіни та цитокінові рецептори. Підвищена продукція цитокінів індукує протеоліз і розпад міофібрилярних білків. Системне запалення також спричиняє знижений синтез білка через інгібування шляху Akt / mTOR.

Хоча багато різних тканин і типів клітин можуть бути відповідальними за збільшення циркулюючих цитокінів, факти свідчать, що самі пухлини є важливим джерелом факторів, які можуть сприяти кахексії при раку. Виведені з пухлини молекули, такі як мобілізуючий фактор ліпідів, фактор, що індукує протеоліз, та білки, що роз’єднують мітохондрії, можуть спричинити деградацію білка та сприяти кахексії. Неконтрольоване запалення при кахексії може призвести до підвищеної швидкості метаболізму в стані спокою, ще більше збільшуючи потреби в білках та джерелах енергії.

Існують також дані про зміни в петлях контролю годування при кахексії. Високий рівень лептину, гормону, що виділяється адипоцитами, блокує вивільнення нейропептиду Y, який є найпотужнішим стимулюючим живленням пептидом в гіпоталамічній орексигенній мережі, що призводить до зменшення споживання енергії, незважаючи на високу метаболічну потребу в поживних речовинах.

Діагностика кахексія

Діагностичні вказівки та критерії були запропоновані нещодавно, незважаючи на поширеність кахексії та різні критерії, основними ознаками кахексії є поступове виснаження м’язової та жирової маси, зменшення споживання їжі, порушення обміну вуглеводів, білків та жиру, зниження якості життя , та підвищене фізичне порушення.

Історично зміни маси тіла використовувались як основні показники кахексії, включаючи низький індекс маси тіла та мимовільну втрату ваги понад 10%. Вживання лише ваги обмежується наявністю набряків, маси пухлини та високою поширеністю ожиріння серед загальної популяції. Критерії на основі ваги не враховують змін у складі тіла, особливо втрати худої маси тіла.

Намагаючись включити більш широку оцінку тягаря кахексії, були запропоновані діагностичні критерії, що використовують оцінку лабораторних показників та симптомів на додаток до ваги. Критерії включали втрату ваги щонайменше 5% за 12 місяців або низький індекс маси тіла (менше 22 кг / м²) принаймні з трьома з наступних ознак: зниження м’язової сили, стомлюваність, анорексія, низький показник маси жиру або аномальна біохімія (підвищені маркери запалення, анемія, низький рівень сироваткового альбуміну). У онкологічних хворих кахексія діагностується через ненавмисну ​​втрату ваги понад 5%. Для онкологічних хворих з індексом маси тіла менше 20 кг / м², кахексія діагностується після ненавмисної втрати ваги понад 2%. Крім того, його можна діагностувати через саркопенію або втрату маси скелетних м’язів.

Лабораторні маркери використовуються для оцінки людей з кахексією, включаючи альбумін, преальбумін, С-реактивний білок або гемоглобін. Однак лабораторні показники та граничні значення не стандартизовані за різними діагностичними критеріями. Іноді вимірюють реактиви гострої фази (IL-6, IL-1b, фактор некрозу пухлини-a, IL-8, інтерферон-g), але вони погано корелюють із результатами. Не існує біомаркерів для виявлення людей, хворих на рак, у яких може розвинутися кахексія.

З метою кращої класифікації ступеня тяжкості кахексії було запропоновано кілька бальних систем, включаючи оцінку кахексії (CSS) та оцінку кахексії (CASCO). CSS враховує втрату ваги, суб’єктивне повідомлення про м’язову функцію, стан працездатності, втрату апетиту та лабораторні зміни, щоб класифікувати пацієнтів на некахексію, прекахексію, кахексію та рефрактерну кахексію. Кахексія SCOre (КАСКО) – ще одна перевірена оцінка, яка включає оцінку втрати ваги тіла та її складу, запалення, порушень обміну речовин, імунодепресії, фізичної працездатності, анорексії та якості життя.

Оцінка змін у складі тіла обмежена складністю вимірювання м’язової маси та здоров’я неінвазивним та економічно вигідним способом. Досліджували візуалізацію з кількісною оцінкою м’язової маси, включаючи аналіз біоелектричного імпедансу, комп’ютерну томографію, двоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (DEXA) та магнітно-резонансну томографію, але широко не використовуються.

Визначення кахексії

Ідентифікація, лікування та дослідження кахексії історично обмежувалися відсутністю загальновизнаного визначення кахексії. У 2011 р. Міжнародна група з консенсусом прийняла визначення кахексії як «мультифакторний синдром, що визначається постійною втратою маси скелетних м’язів (із втратою або без втрати жирової маси), яку можна частково, але не повністю скасувати за допомогою звичайної харчової підтримки».

Кахексія відрізняється від втрати ваги через недоїдання від порушення всмоктування, нервової анорексії або анорексії через сильний депресивний розлад. Втрата ваги через недостатнє споживання калорій зазвичай спричиняє втрату жиру перед втратою м’язів, тоді як кахексія спричинює переважно втрату м’язів. Кахексія також відрізняється від саркопенії або вікової втрати м’язів, хоча вони часто існують одночасно.

Лікування кахексії

Лікування кахексії залежить від основної причини, загального прогнозу та потреб постраждалої людини. Найефективнішим підходом до кахексії є лікування основного захворювання. Прикладом є зменшення кахексії від СНІДу за допомогою високоактивної антиретровірусної терапії. Однак часто це неможливо або, можливо, недостатньо, щоб змінити синдром кахексії при інших захворюваннях. Підходи до пом’якшення втрати м’язів включають фізичні вправи, дієтичну терапію та ліки.

Вправа

Терапія, яка включає регулярні фізичні вправи, рекомендується для лікування кахексії через позитивний вплив фізичних вправ на скелетні м’язи. Люди, які страждають на кахексію, зазвичай повідомляють про низький рівень фізичної активності, і мало хто бере участь у фізичних вправах через низьку мотивацію до фізичних вправ і переконання, що фізичні вправи можуть погіршити їх симптоми або завдати шкоди.

Ліки

Препарати, що стимулюють апетит, використовуються для лікування кахексії, щоб збільшити споживання їжі, але не ефективно зупиняють втрату м’язів і можуть мати шкідливі побічні ефекти. Стимулятори апетиту включають глюкокортикоїди, каннабіноїди або прогестини, такі як мегестрол ацетат. Антиеметики, такі як 5-HT₃ антагоністи також часто використовуються при раковій кахексії, якщо нудота є основним симптомом.

Анаболічні андрогенні стероїди, такі як оксандролон, можуть бути корисними при кахексії, але їх використання рекомендується протягом максимум двох тижнів, оскільки більша тривалість лікування збільшує побічні ефекти. Хоча попередні дослідження показали, що талідамід може бути корисним, огляд Кокрана не виявив доказів прийняття обґрунтованого рішення щодо використання цього препарату у хворих на рак з кахексією.

Харчування

Збільшення швидкості метаболізму та придушення апетиту, характерне для кахексії, може спричинити втрату м’язів. Дослідження з використанням калорійних білкових добавок припускають, що можна досягти щонайменше стабілізації ваги, хоча покращення м’язової маси в цих дослідженнях не спостерігалось.

Добавки

Досліджено, що введення екзогенних амінокислот служить білкозберігаючим метаболічним паливом, забезпечуючи субстрати як для м’язового обміну, так і для глюконеогенезу. Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом лейцин та валін можуть мати потенціал у пригніченні надмірної експресії шляхів розпаду білка. Амінокислота глутамін була використана як компонент пероральних добавок для подолання кахексії у людей із запущеним раком або ВІЛ / СНІДом.

β-гідрокси β-метилбутират (ГМБ) – це метаболіт лейцину, який діє як сигнальна молекула для стимулювання синтезу білка. Дослідження показали позитивні результати щодо хронічної легеневої хвороби, переломів стегна та кахексії, пов’язаної зі СНІДом та раком. Однак у багатьох із цих клінічних досліджень ГМБ використовувались як компонент комбінованого лікування з глютаміном, аргініном, лейцином, вищим дієтичним білком та / або вітамінами, що обмежує оцінку ефективності лише ГМБ.

Епідеміологія

Немає точних епідеміологічних даних про поширеність кахексії через зміну діагностичних критеріїв та недостатню ідентифікацію людей із розладом. За оцінками, кахексія від будь-якої хвороби, за оцінками, вражає понад 5 мільйонів людей у ​​США. Поширеність кахексії зростає і оцінюється приблизно в 1% населення. Поширеність в Азії нижча, але через більшу чисельність населення представляє подібний тягар. Кахексія також є значною проблемою в Південній Америці та Африці.

Найбільш частими причинами кахексії в США за поширеністю населення є: 1) ХОЗЛ, 2) серцева недостатність, 3) ракова кахексія, 4) хронічна хвороба нирок. Поширеність кахексії коливається від 15–60% серед хворих на рак, збільшуючись до приблизно 80% у термінального раку. Цей широкий діапазон пояснюється різницею у визначенні кахексії, мінливістю популяцій раку та термінами діагностики. Хоча поширеність кахексії серед людей із ХОЗЛ або серцевою недостатністю нижча (за оцінками від 5% до 20%), велика кількість людей із цими станами різко збільшує загальний тягар кахексії.

Кахексія сприяє значній втраті функції та використанню медичної допомоги. Оцінки за національною вибіркою для стаціонару в США дозволяють припустити, що кахексія становила 177 640 лікарняних у 2016 році. Кахексія вважається безпосередньою причиною смерті багатьох хворих на рак, за оцінками, 22-40%.