Розуміння списків ліків, що відпускаються за рецептом Medicare: що покривається?

Що таке список ліків Medicare?

Усі плани Medicare Part D пропонують покриття ліків, що відпускаються за рецептом, через формуляр. Оскільки в одній категорії або класі може бути кілька ліків, кожен план визначає свій власний формуляр або список ліків, які покриваються.

Деякі плани можуть пропонувати більше загальних ліків і матиме нижчі премії та доплати. Інші плани можуть запропонувати більше варіантів ліків у своєму формулярі.

У міру підвищення рівня ліків ваша доплата за ліки зростає. Плани з вищою премією також можуть мати більше опцій для кожної категорії ліків у формулярі.

І індивідуальні плани Medicare Part D, і плани Medicare Advantage Part D (MAPD) ​​мають переліки ліків, які є специфічними для їхнього плану.

Як переліки ліків Medicare допомагають контролювати вартість ліків, що відпускаються за рецептом

Плани виписування рецептів Medicare використовують їхні списки ліків або формуляри, щоб зменшити витрати на ліки. Це допомагає учасникам програми Medicare вибирати плани, які відповідають їхнім індивідуальним потребам та заощаджують гроші.

Загалом, формуляри роблять це шляхом збільшення використання генеричних ліків. А дослідження 2014 року планів Medicare Part D виявили, що наступне сприяло більш широкому використанню генеричних препаратів:

• попереднє затвердження планом рецептів Medicare
• Вимоги до медичної допомоги
• більш високі витрати на фірмові ліки

Списки ліків, що відпускаються за рецептом Medicare, також допомагають зменшити витрати за рахунок:

• узгодження цін на конкретні ліки в їх формулярі з окремими виробниками ліків
• упорядкування формулярів за рівнями або рівнями з дешевшими генериками на найнижчому рівні
• заборонити використання ліків за межами формуляру шляхом стягнення повної ціни за неформулярні ліки, якщо немає винятку через медичну необхідність

Списки ліків іноді можуть обмежувати доступні ліки та впливати на ваші власні витрати.

Не в кожному плані будуть всі ліки з класу чи категорії у своєму формулярі. Отримання ліків може коштувати дорожче, якщо воно не є бажаним.

Формули також можуть змінюватися протягом року, якщо стане доступною нова інформація (наприклад, ліки вважаються небезпечними) або схвалені нові ліки (фірмові чи генерики).

Заощадження інсуліну: частина D, старша модель економії

У березні 2020 року CMS оголосила про нову програму для участі в розширених альтернативних планах для участі в частині D, щоб допомогти знизити власні витрати на інсулін. Програма обмежує доплати до максимум 35 доларів США за місячну поставку широкого спектру інсуліну.

Наприклад, якщо стане доступним генеричний лікарський засіб певної марки, плани можуть автоматично змінити свій формуляр, щоб перейти на генерик.

Однак, якщо зміна ліків торкнеться вас, план повинен надати вам письмове сповіщення принаймні за 30 днів до зміни його формуляра, а також надати 30-денний запас оригінальних ліків.

Ви можете шукати плани по всьому списку ліків або шукати конкретні ліки за назвою. Ви також можете шукати доступні плани у своєму поштовому індексі. Плани відображатимуть такі витрати, як премії, франшизи, рівень ліків та доплати на основі кількості (наприклад, 30 днів проти 90 днів).

Поради щодо пошуку планів рецептів Medicare

• Відвідайте веб-сайт плану та знайдіть інструмент пошуку плану Частини D або шукайте за назвою ліків відповідно до вашого стану.
• Зателефонуйте до плану безпосередньо (ви також можете зателефонувати за номером 800-MEDICARE) або зв’яжіться з програмою державної допомоги у сфері медичного страхування, щоб допомогти вам знайти плани.
• Перегляньте список ліків плану або формуляр, виходячи з того, де ви живете, аптеки, якими ви користуєтеся, і ліків, які ви приймаєте.
• Шукайте як окремі плани Part D, так і плани Medicare Advantage Part D.

Формулярна інформація плану включатиме:

• назва ліків (торгова назва або генерик)
• рівень, до якого належить ліки, щоб допомогти вам з інформацією про вартість
• примітки щодо будь-яких особливих вимог

Ці особливі вимоги можуть включати:

• вимоги попереднього дозволу
• кількісні обмеження
• вимоги до поетапної терапії, тобто коли план вимагає від вас спробувати дешевше ліки, перш ніж він покриє більш дорогий

Ознайомтеся з цією статтею, щоб переглянути приклади планів Medicare Part D однієї компанії.

Які рівні ліків, що відпускаються за рецептом Medicare?

Формуляр кожного плану Частини D згруповано за рівнями або рівнями охоплених ліків і заснований на вартості ліків.

Рівні розташовуються від дешевих генериків до найдорожчих ліків. Доплата залежить від того, до якого рівня відноситься ліки.

Плани відрізняються за формулою та тим, як вони керують своїми рівнями. Один і той самий препарат може бути на різних рівнях для різних планів.

Тому, обираючи план, важливо побачити, до яких рівнів підпадають ваші ліки, щоб оцінити витрати на ліки. Пам’ятайте, вам все одно доведеться заплатити:

• премії
• франшизи
• співстрахування
• інші власні витрати на запчастини Medicare

Більшість планів складається з чотирьох рівнів, а ліки розташовані від найнижчого до найвищого для розподілу витрат. Наприклад, рівні можуть бути:

• Рівень 1: недорогі генерики; відсутність доплати або низька доплата
• Рівень 2: фірмові ліки (бажано за планом); доплата середнього рівня
• Рівень 3: дорожчі фірмові ліки (план не є перевагою); вища доплата
• Рівень спеціальності: найдорожчі ліки з високою оплатою та співстрахуванням

Які ліки є у списках ліків, що відпускаються за рецептом Medicare?

Незважаючи на те, що в планах є індивідуальні списки ліків, усі плани мають містити вибір на основі правил Medicare. Кожен план повинен охоплювати принаймні два ліки з найбільш поширених.

Ось приклади деяких загальноприйнятих генеричних препаратів:

• лізиноприл при високому артеріальному тиску

• симвастатин для холестерину

• метформін при цукровому діабеті

• азитроміцин для інфекції

Ви також можете вибрати між окремим планом Частини D із покриттям лише ліків або вибрати план Medicare Advantage, який пропонує більш широкі переваги, включаючи покриття ліків.

Усі плани Частини D мають передбачати базове покриття цих шести категорій ліків за рецептом «захищеного класу»:

• ВІЛ
• рак
• імунодепресанти
• антипсихотичні засоби
• антидепресанти
• протисудомні засоби

Плани Medicare Part D не охоплюють:

• ліки, що відпускаються без рецепта
• лікування безпліддя
• імпотенція
• ліки від випадіння волосся
• ліки від ваги
• дієтичні добавки, наприклад, вітаміни

Які частини Medicare використовуватимуть списки препаратів Medicare?

• Частина А пропонує медичне страхування з покриттям ліків на час перебування в лікарні.

• Частина B охоплює амбулаторні медичні послуги, включаючи профілактику, деякі вакцини та деякі ін’єкційні ліки, які надає медичний працівник.

• Частина C (Medicare Advantage) пропонує комплексне страхове покриття. Він повинен охоплювати ті самі послуги, що й оригінальна програма Medicare (частини A і B), і мати окреме покриття на ліки, що відпускаються за рецептом, стоматологію, зір та інші додаткові переваги. У всіх пропонованих планах використовуються формуляри для переліку ліків, що покриваються.

• Частина D — це покриття рецептурних ліків, у планах якого використовуються формуляри для встановлення плану покриття та витрат.

• Плани доплати Medicare (Medigap) допомагають оплачувати власні витрати, пов’язані з Частиною A та Частиною B. Плани Medigap, запропоновані після 2006 року, не пропонують покриття на ліки

Хто має право на оплату ліків, що відпускаються за рецептом Medicare?

Ви маєте право на оплату лікарських засобів Medicare відповідно до частини D або за планом Medicare Advantage, якщо ви зареєстровані в частині A або B Medicare.

Ви отримуєте право на Medicare, починаючи з 3 місяців до свого 65-річчя і продовжуючи до 3 місяців після місяця народження.

Незважаючи на те, що зарахування до Частини D є необов’язковим, ви повинні мати певну форму страхування на ліки, що відпускаються за рецептом. Це допоможе вам уникнути сплати штрафу за пізню реєстрацію, коли ви отримаєте відповідне право.

Ви також можете перевірити, чи маєте ви право на участь у програмі додаткової допомоги Medicare для оплати премій, франшизи та доплат.

Як зареєструватися в Medicare, щоб отримати страхове покриття на ліки, що відпускаються за рецептом?

Коли вам виповниться 65 років і ви отримаєте право на Medicare, ви можете зареєструватися на Частини A та B. Під час періоду реєстрації Частини D ви можете вибрати план Частини D, щоб допомогти із покриттям ліків, що відпускаються за рецептом.

Виберіть план на основі:

• покриття ліків, які ви приймаєте
• кишенькові витрати
• премії
• вибір доступних аптек

Пам’ятайте, що ви повинні реєструватися в плані щороку. Отже, якщо план не відповідає вашим потребам чи очікуванням, ви можете перейти на інший план. Ви не замкнені в плані назавжди.

Ви можете використовувати інструмент пошуку плану Medicare для пошуку:

• Плани Medicare Частина D
• Плани Medicare Advantage
• Плани частини D з Medigap
• Плани Medigap доступні там, де ви живете

Вам потрібно буде надати підтвердження того, що ви зареєстровані в початковій програмі Medicare, як-от ваш номер Medicare та дату початку вашого страхування.

Дати реєстрації в Medicare

• Початковий період реєстрації. Це 7-місячне вікно навколо вашого 65-річчя, коли ви можете зареєструватися в Medicare. Він починається за 3 місяці до місяця вашого народження, включає місяць вашого дня народження і триває 3 місяці після вашого дня народження. Протягом цього часу ви можете зареєструватися на всі частини Medicare без штрафу.
• Відкритий термін зарахування (15 жовтня–7 грудня). Протягом цього часу ви можете перейти з оригінальної програми Medicare (частини A і B) до частини C (Перевага Medicare) або від частини C назад до оригінальної програми Medicare. Ви також можете змінити плани частини C або додати, видалити або змінити план частини D.
• Загальний термін зарахування (1 січня–31 березня). Ви можете зареєструватися в Medicare протягом цього періоду, якщо ви не зареєструвалися протягом початкового періоду реєстрації.
• Особливий період реєстрації. Якщо ви затримали реєстрацію в Medicare з схваленої причини, ви можете пізніше зареєструватися протягом спеціального періоду реєстрації. У вас є 8 місяців після закінчення терміну дії страхового стажу або закінчення роботи, щоб зареєструватися без штрафних санкцій.
• Відкрита реєстрація Medicare Advantage (1 січня – 31 березня). Протягом цього періоду ви можете перейти з одного плану Medicare Advantage на інший або повернутися до початкової програми Medicare. Ви не можете зареєструватися в плані Medicare Advantage, якщо наразі маєте оригінальну програму Medicare.
• Реєстрація частини D/додатки Medicare (1 квітня – 30 червня). Якщо у вас немає Medicare Part A, але ви зареєструвалися на Частину B протягом загального періоду реєстрації, ви можете зареєструватися на план ліків, що відпускаються за рецептом Частини D.
• Реєстрація Medigap. Цей 6-місячний період починається з першого дня місяця, коли ви подаєте заявку на первинну програму Medicare, або з вашого 65-річчя. Якщо ви пропустите цей період реєстрації, можливо, ви не зможете отримати план Medigap. Якщо ви отримаєте його пізніше, ви можете заплатити за нього вищі премії.

• Medicare має кілька частин, які покривають різні медичні потреби, щоб заощадити ваші гроші. Кожен із них пропонує страхове покриття на основі вимог Medicare, але плани Medicare Advantage та плани Part D пропонують найбільш повне покриття ліків, що відпускаються за рецептом.
• Усі плани Medicare Part D мають списки ліків, які називаються формулярами, які вказують на ліки, які охоплюються планом. Під час вибору найкращого для вас варіанту важливо переглянути свої ліки, власні витрати та планувати обмеження чи обмеження.
• Medicare пропонує поради щодо вибору найкращого плану на основі ваших потреб у лікуванні — наприклад, якщо ви приймаєте дорогі спеціальні ліки або хочете отримати комплексне покриття за планом Частини C.
• Medicare також має список корисних ресурсів, від департаментів державного страхування до організацій охорони здоров’я, які допоможуть вам орієнтуватися у ваших потребах у сфері охорони здоров’я та отримати відповіді на ваші питання страхування та здоров’я.