Medicare та приватне страхування: чи можете ви мати обидва?

Можна мати як Medicare, так і приватну страховку.
Ви можете мати і те, і інше, якщо ви охоплюєтеся планом роботодавця, COBRA або TRICARE.
Якщо у вас є як Medicare, так і приватна страховка, існують рекомендації щодо того, який постачальник першим платить за ваші медичні послуги.

Медичне страхування покриває більшу частину витрат на різні медичні витрати, які ви матимете протягом життя. Загалом, існує два основних види медичного страхування:

Приватний. Ці плани медичного страхування пропонують приватні компанії. Багато людей отримують приватне медичне страхування через груповий план, наданий їх роботодавцями.
Громадський. Плани державного медичного страхування фінансуються державою. Одним із прикладів програми державного медичного страхування є Medicare. Інші включають пільги Medicaid та у справах ветеранів.

Згідно зі звітом Бюро перепису населення США за 2020 рік, 68 відсотків американців мають певну форму приватного медичного страхування. Лише 34,1 відсотка мають державне медичне страхування, у тому числі 18,1 відсотка зараховані до Medicare.

У деяких випадках ви можете використовувати приватне медичне страхування та Medicare разом. Продовжуйте читати, щоб дізнатися, як і коли приватне страхування може працювати з Medicare.

Як приватне страхування працює з Medicare?

Медичне страхування допомагає оплачувати багато видів медичних витрат. Згідно з дослідженням 2016 року, Medicare пов’язана з нижчими витратами на медичні послуги в порівнянні з приватним страхуванням.

Можна мати як приватну страховку, так і Medicare одночасно.

Якщо у вас є обидва, процес, який називається «координація виплат», визначає, який страховий постачальник платить першим. Цей постачальник називається основним платником.

Після визначення платіжного доручення покриття працює так:

Основний платник оплачує будь-які охоплені послуги до досягнення ліміту покриття.
Вторинний платник оплачує витрати, які не покриваються основним платником; однак це все ще може не покривати всі витрати.

Постачальник, який є основним платником, може залежати від типу приватного страхування, який у вас є, а також від вашої індивідуальної ситуації. У деяких випадках Medicare може бути основним платником, а в інших — вторинним платником.

Ти знав?

Приватні страхові компанії керують деякими частинами Medicare, зокрема:

Medicare Part C, також відомий як Medicare Advantage
Частина D Medicare, яка охоплює ліки, що відпускаються за рецептом
Додаткове страхування Medicare, яке також називається Medigap

Хоча ці плани можна вважати приватним страхуванням, компанії, які їх пропонують, повинні бути схвалені Medicare та погодитися дотримуватися правил, встановлених Medicare. Через це вони все ще вважаються частиною програми Medicare.

Які ще типи страхування ви можете отримати у Medicare?

Існує кілька різних ситуацій, коли у вас може бути приватна страховка та Medicare одночасно. Це може статися, якщо у вас є:

Страхування через роботодавця. Можливо, ви все ще матимете приватне страхування через свого роботодавця, коли матимете право на Medicare.
Покриттяe за приватним медичним страхуванням вашого чоловіка. Ви можете отримати Medicare, а також охопити груповий план, наданий роботодавцем вашого чоловіка.
COBRA. COBRA дозволяє вам тимчасово зберігати приватне страхове покриття після закінчення роботи. Ви також збережете своє покриття, якщо ви перебуваєте на приватному страхуванні вашого чоловіка, і його робота закінчується.
TRICARE. TRICARE надає страхове покриття для дійсних і відставних військовослужбовців та їхніх утриманців. Ви можете отримати як TRICARE, так і Medicare, якщо ви:
- мають вік 65 років і старше та зараховані до Medicare Part B
- мають інвалідність, термінальну стадію ниркової недостатності (ESRD) або бічний аміотрофічний склероз (ALS) і зареєстровані як у частині A, так і в частині B Medicare
- мають Medicare і перебувають на утриманні військовослужбовця TRICARE

Хто першим оплачує ваші послуги та ліки?

Тепер, коли ми побачили, коли ви можете мати як Medicare, так і приватну страховку, давайте обговоримо, хто платить першим у кожній ситуації.

Ви маєте приватне страхове покриття через свого роботодавця або роботодавця подружжя

Якщо ви маєте право на Medicare, ви все ще можете мати приватне страхове покриття, надане роботодавцем. Загалом, ви маєте право на Medicare, якщо:

мають вік 65 років і старше
мають кваліфікаційну інвалідність
отримати діагноз ХПН або БАС

Як Medicare працює з покриттям вашого групового плану залежить від вашої конкретної ситуації, наприклад:

Якщо вам 65 років або більше. У компаніях з 20 або більше співробітниками першим оплачується ваш груповий план охорони здоров’я. У компаніях з менш ніж 20 співробітниками першим платить Medicare.
Якщо у вас інвалідність або БАС. У компаніях зі 100 і більше співробітниками першим платить ваш груповий план охорони здоров’я. Якщо в компанії менше 100 співробітників, перш за все платить Medicare.
Якщо у вас ХПН. Ваш груповий план охорони здоров’я оплачується спочатку протягом 30-місячного періоду координації. Це не залежить від кількості співробітників у вашій компанії або від того, чи ви на пенсії.

Цілком можливо, що ваша компанія може запропонувати вам страхування за груповим планом після виходу на пенсію. Це називається пенсіонерським покриттям. У цьому випадку Medicare сплачує першим, а ваше пенсійне страхування — другим.

Деякі плани медичного страхування, такі як плани організації охорони здоров’я (HMO) та плани організації пріоритетних постачальників (PPO), вимагають використання постачальників послуг у мережі. Якщо це стосується вашого групового плану охорони здоров’я, і він оплачується першим, ви можете не бути покриті Medicare, якщо ви вирішите використовувати постачальника послуг поза мережею.

У вас є COBRA

Якщо у вас є і Medicare, і COBRA, постачальник, який платить першим, залежить від вашої конкретної ситуації, наприклад:

Якщо вам виповнилося 65 років або ви маєте інвалідність. Medicare платить першим.
У вас інвалідність або БАС. Medicare платить першим.
У вас ХНН. COBRA платить першою. Medicare може сплатити другу, залежно від того, чи є збіг між вашим покриттям COBRA та вашими першими 30 місяцями права на отримання Medicare на основі наявності ESRD.

У вас є TRICARE

Якщо у вас є TRICARE, постачальник, який платить першим, залежить від того, чи перебуваєте ви на дійсній службі чи ні:

Якщо ви на активній службі. TRICARE спочатку оплачує будь-які послуги, які покриваються Medicare. TRICARE також покриває франшизи та витрати на співстрахування Medicare, а також будь-які послуги, які покриває TRICARE, але не Medicare.
Якщо ви не на активній службі. Medicare платить першим. TRICARE може заплатити другу, якщо у вас є страхове покриття TRICARE for Life.

Що робити, якщо у мене виникнуть додаткові запитання щодо покриття?

Робота як з приватним страхуванням, так і з Medicare може бути складним процесом. Якщо у вас виникли запитання чи сумніви щодо того, що покривається та який постачальник платить першим, можна звернутися до кількох джерел, зокрема:

Medicare. Ви можете зв’язатися з Medicare, використовуючи її загальну контактну інформацію, або звернувшись до її центру координації та відновлення переваг безпосередньо за номером 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
Управління соціального страхування (SSA). Звернувшись до SSA за номером 800-772-1213, ви можете отримати більше інформації про право на участь у програмі Medicare та реєстрацію.
Державна програма медичного страхування (SHIP). Кожен штат має власний SHIP, який може допомогти вам із будь-якими конкретними запитаннями щодо Medicare.
Міністерство праці США. Якщо ваша робота закінчилася, ви можете зв’язатися з Департаментом праці, щоб дізнатися більше про покриття COBRA за номером 866-487-2365.
TRICARE. Зв’язатися з TRICARE безпосередньо за номером 866-773-0404 може бути корисно під час навігації щодо покриття разом із Medicare.

Є деякі ситуації, коли ви можете мати як приватну страховку, так і Medicare. Це може статися, якщо ви охоплені приватним страхуванням через свого роботодавця або вашого чоловіка.

Якщо у вас є приватне страхування та Medicare, один із двох постачальників сплачує за послуги в першу чергу. Другий постачальник потенційно може покрити решту витрат.

Хто платить першим, залежить від вашої індивідуальної ситуації та типу приватного страхування, яке ви маєте.

Якщо у вас виникли запитання щодо того, як Medicare працює з приватним страхуванням, не соромтеся звертатися за допомогою до Medicare, SSA або вашого місцевого SHIP.