Вагусні маневри при надшлуночковій тахікардії

Серія методів може виконуватися пацієнтами або лікарями для полегшення загальних серцевих аномалій, але слід дотримуватися обережності.

Надшлуночкова тахікардія (СВТ) – це поширена патологія серця, яка проявляється як швидкий пульс. SVT – загальний термін, що застосовується до будь-якої тахікардії, що виникає над шлуночками і включає тканину передсердь або атріовентрикулярну (AV) вузлову тканину. Це порушення серцевого ритму може спостерігатися у здорових людей і може включати такі симптоми, як біль у грудях, серцебиття, задишка, пітливість, відчуття слабкості та, рідко, непритомність. Частота СВТ становить приблизно 35 випадків на 100 000 пацієнтів з поширеністю 2,25 випадків на 1000 серед загальної популяції.

Лікування СВТ, як правило, передбачає поєднання вагусних маневрів (ВМ), ліків або електротерапії. Використання ВМ як першочергового інструменту управління для повернення СВТ як в екстреній медицині, так і в догоспітальній екстреній медичній допомозі вимагає постійного обстеження та вдосконалення, щоб визначити як її доцільність, так і ефективність.

Для того, щоб зрозуміти, як працює вагінальний маневр для уповільнення або припинення прискореного серцебиття, важливо зрозуміти патофізіологію, яка лежить в основі СВТ. SVT – це прискорене серцебиття, яке виникає в камерах над шлуночками. СВТ може виникати з різних причин, таких як структурні аномалії та серцева недостатність. Використання ВМ для лікування СВТ також вимагає визначення того, що являє собою надшлуночкову аритмію, і як це може бути ефективно припинено за рахунок підвищення рефрактерності міокарда. Існує кілька класифікацій СВТ, заснованих на електричному шляху, який береться з передсердь:

Атріовентрикулярна вузлова реентральна тахікардія (AVNRT) – це найбільш часто зустрічається пароксизмальна СВТ. Пацієнти з AVNRT демонструють подвійні атріовентрикулярні вузлові входи з різними електрофізіологічними властивостями, швидкі та повільні шляхи, що діють як дві кінцівки реентрантного контуру. Швидкий шлях входить біля компактного AV-вузла, а повільний – біля оса коронарного синуса.

Атріовентрикулярна реентральна тахікардія (АВРТ) – Механізм АВРТ відрізняється існуванням допоміжних шляхів (пучків Кента). Ці провідні допоміжні шляхи проходять через атріовентрикулярну перегородку і, таким чином, забезпечують більший контур повторного входу, хоча той, що проходить через AV-вузол і на нього впливає підвищений вагусний тонус.

Блукаючий нерв постачає в міокард парасимпатичні рухові волокна. ВМ залучають різні методи, що застосовуються для стимуляції барорецепторів аорти, розташованих у стінках дуги аорти та в межах сонних тіл. Ці рецептори викликають підвищення вагусного тонусу, що стимулює реакцію на брадикардію на рівні АВ-вузла. Це діє для продовження рефрактерності вузлової тканини та порушення схеми повторного входу.

Прийоми блукаючого маневру

У медицині використовувались різні варіації ВМ. Ці методи включають:

Кашель: Кашель створює таку саму фізіологічну реакцію, як і зниження (див. Нижче), але може бути простішим у виконанні. Кашель повинен бути сильним і тривалим (тобто, один кашель, швидше за все, не буде ефективним для припинення аритмії).
Холодний подразник для обличчя: Цей прийом передбачає занурення обличчя пацієнта в крижану воду. Альтернативні методи включають розміщення льоду на обличчі або мочалку, змочену крижаною водою. Роздратування обличчя холодом повинно тривати близько 10 секунд. Ця дія створює фізіологічну реакцію, подібну до того, як людина занурюється в холодну воду (Рефлекс Дайвера).
Каротидний масаж: Ця методика виконується з витягнутим положенням шиї пацієнта, головою відвернутою від боку, що масажується. Масажувати одночасно слід лише одну сторону. Тиск здійснюється під кутом щелепи легкими круговими рухами протягом приблизно 10 секунд. Слід спостерігати за пацієнтом протягом усього періоду. Зверніть увагу, що цей прийом рекомендується не всім. Наприклад, пацієнти, у яких спостерігається стеноз сонної артерії та куріння в анамнезі, можуть бути не найкращими кандидатами для процедури.
Затискання: затискання рота стимулює блукаючий нерв і може зупинити епізод СВТ. Язиковий депресор ненадовго вводять у рот пацієнта, торкаючись задньої частини горла, що змушує людину рефлекторно кляпати. Рвотний рефлекс стимулює блукаючий нерв.
Пригнічуючи: Цей спосіб, названий у медицині маневром вальсави, є одним із найпоширеніших способів стимулювання блукаючого нерва. Пацієнту наказують лягати, як ніби у них кишечник. Фактично термін дії пацієнта закінчується проти закритої голосової щілини. Альтернативний спосіб виконання маневру вальсави – це наказати пацієнтові продути через закупорену соломинку або бочку шприца об’ємом 10 мл протягом 15-20 секунд. Ці маневри підвищують внутрішньогрудний тиск і стимулюють блукаючий нерв.

Чотири фази маневру валсальвою

Перше пояснення процесу використання маневру вальсальвою було описано в 1936 р. Гамільтоном та співавт. і сьогодні визнана своєю точністю. Вони описали чотири фази, які відбуваються при спробі маневру:

Тимчасове підвищення аортального тиску та компенсаційне зниження частоти серцевих скорочень внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску, що утворюється під час раннього затримки дихання та навантаження проти певного опору.
Кінець перехідного періоду зі зниженням аортального тиску (і супутнього стимуляції барорецепторами) та збільшенням частоти серцевих скорочень.
Завершення фази деформації маневру зі зниженням аортального тиску та компенсаторним підйомом частоти серцевих скорочень (пізно у фазі 3).
Збільшення венозного повернення, що призводить до підвищення аортального тиску та компенсаторного зниження частоти серцевих скорочень (повернення до частоти серцевих скорочень у спокої в кінці фази).

Патофізіологічна основа дії чотирьох фаз маневру базується на природі підвищеної рефрактерності АВ вузлової тканини, особливо на впливі блукаючої діяльності. Цей ефект виникає через підвищений внутрішньогрудний тиск, що призводить до стимуляції барорецепторів, як це продемонстровано через реакції серцевого ритму та артеріального тиску.

На сьогодні найкращі наявні докази, зокрема робота Тейлора та Вонга (2004), підтримує наступні три критерії в обгрунтованій фактичними даними моделі практики маневру валсальви для реверсії СВТ в умовах екстреної медичної допомоги:

Поза лежачи на спині – максимальна чутливість до барорефлексу досягається в положенні лежачи на спині, при цьому синкопа та інші побічні ефекти частіше спостерігаються у пацієнтів, що сидять або стоять.
Тривалість деформації 15 секунд – загальноприйнята тривалість становить 15 і 20 секунд, причому перша пропонується для аварійного режиму, а більша тривалість рекомендується для діагностичного налаштування. Загалом тривалість повинна максимізувати вегетативну реакцію і бути допустимою для пацієнта, щоб бути ефективною.
Внутрішньогрудний / внутрішньоротовий тиск (відкрита голосова щілина) 40 мм рт. Ст. – дослідження показують, що рівні тиску 30 мм рт. інсульт. Підтримується використання 40 мм рт. Ст. Як безпечного тиску.

Запобіжні заходи

Пацієнтів слід проінструктувати, як правильно виконувати ВМ, перш ніж робити спроби. Крім того, каротидний масаж рекомендується лише окремим пацієнтам і може проводитись лише лікарем.

Важливо розуміти, що не завжди доцільно робити спроби пацієнта здійснити ВМ. Наприклад, якщо у пацієнта СВТ і він нестабільний, ВМ може відкласти остаточне лікування, таке як кардіоверсія. Деякі потенційні ускладнення включають запаморочення та аритмію, що виникає у шлуночках.

Більшість пацієнтів можна легко навчити виконувати ВМ, і їх можна робити майже скрізь. Якщо лікар гарантує, що пацієнт є відповідним кандидатом на ВМ, у деяких ситуаціях пацієнту можна доручити виконувати маневри вдома.

Управління SVT за допомогою VM спиралося на багатовікову процедуру, яка з часом зазнала лише незначних змін. Виявлення конкретних типів вузлової тахікардії, що повторно вступає, може при подальших дослідженнях визначити, який ритм СВТ може найкраще повернутися за допомогою ВМ на ранніх стадіях аритмії. Подальші догоспітальні та невідкладні дослідження можуть надати користь практиці ВМ шляхом вивчення тривалості симптомів та успіху реверсії, відповідного часу відновлення між спробами ВМ та кількості спроб ВМ, які дають максимальний ефект реверсії перед іншим терапевтичним втручанням.