Сімейний аденоматозний поліпоз (FAP)

Сімейний аденоматозний поліпоз (САП) є рідкісним захворюванням, при якому в товстій кишці розвивається ряд передракових поліпів, що підвищує ймовірність раку. Стандартним методом лікування є профілактична операція.

Огляд

Що таке сімейний аденоматозний поліпоз (САП)?

Сімейний аденоматозний поліпоз (САП) є рідкісним спадковим станом, при якому у людини розвиваються численні передракові поліпи, які називаються аденомами в товстому кишечнику (товстій і прямій кишці).

Поліпи розвиваються в підлітковому віці або на початку 20-х років. Кількість поліпів коливається від менше ніж 100 до тисяч, і зі збільшенням віку поліпи стають більшими і більш проблематичними. Згодом одна або кілька з цих аденом стануть раковими.

Без лікування пацієнти з ФАП мають майже 100% ризик розвитку колоректального раку протягом усього життя. Імовірність розвитку колоректального раку збільшується з віком; середній вік, у якому людям діагностують рак, становить 39 років.

Симптоми та причини

Що викликає сімейний аденоматозний поліпоз (САП)?

FAP зустрічається у 1 з 10 000 людей. Це викликано мутаціями в гені APC, які заважають функції білка, виробленого геном. Це дозволяє клітинам рости неконтрольовано і схиляє їх до раку. Більшість пацієнтів із FAP успадкували мутацію APC від одного зі своїх батьків, які також страждали від FAP. Приблизно в 25% випадків мутація відбувається під час зачаття пацієнтки, і в цьому випадку у батьків немає сімейного анамнезу FAP.

Оскільки пацієнти, які народилися з мутацією APC, мають мутацію в кожній клітині товстої кишки, у них розвиваються сотні і навіть тисячі цих потенційно передракових аденом. Оскільки мутація є в кожній клітині тіла пацієнта, інші органи сприйнятливі до новоутворень, як доброякісних, так і злоякісних.

Ці інші органи включають:

Кістки (остеоми є доброякісними кістковими пухлинами, які зазвичай вражають череп і щелепу).
Рот (непрорізані зуби, зайві зуби та одонтоми [benign tumors]).
Сітківка очей (вроджена гіпертрофія пігментного епітелію сітківки [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
М’які тканини (пухлини, такі як епідермоїдні кісти та фіброми на шкірі).
Фіброзна тканина, наприклад у рубцях (десмоїдні пухлини).
Шлунок. Близько 90% пацієнтів з ФАП мають поліпи в шлунку. Найпоширенішими поліпами шлунка є доброякісні поліпи фундальної залози. Рак шлунка іноді розвивається з поліпів шлунка (менше 2% випадків).
Дванадцятипала кишка (перша частина тонкої кишки). Майже у всіх пацієнтів, які мають FAP, розвиваються поліпи в дванадцятипалій кишці, і невеликий відсоток цих пацієнтів може мати рак дванадцятипалої кишки в результаті.
Тонка кишка. Іноді поліпи розвиваються в тонкій кишці, і дуже іноді вони перетворюються на рак. Це дуже рідко.
Щитовидна залоза. Рак щитовидної залози частіше зустрічається у пацієнтів з FAP, ніж у загальній популяції, і вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків. Це дуже доброякісна версія раку (папілярний рак) і майже завжди виліковується.
Мозок. Найпоширеніші раки головного мозку при ФАП включають медулобластому, астроцитому та епендимому. Такі рідкісні навіть у ФАПі. FAP і рак головного мозку є різновидом синдрому Терко.

Десмоїдні пухлини

Десмоїдні пухлини – це розростання фіброзної тканини, яке рідко зустрічається в загальній популяції, але зустрічається у 15% пацієнтів з ФАП. Іноді утворюються тверді білі листки десмоїдної тканини, викликаючи проблеми, не будучи пухлиною. Ще 15% пацієнтів отримують цю версію. 50% десмоїдних пухлин ростуть всередині черевної порожнини, 45% в черевній стінці і 5% поза черевною порожниною взагалі. Усередині черевної порожнини вони зазвичай слідують після операції на черевній порожнині і мають тенденцію розростатися навколо артерій (кровоносних судин) до кишечника. Це ускладнює або унеможливлює їх видалення, якщо не видаляється також велика частина тонкої кишки. Навіть після їх видалення десмоїдні пухлини мають тенденцію повертатися.

Десмоїдна хвороба є другою за поширеністю причиною смерті у пацієнтів із ФАП.

Ризик розвитку десмоїдних пухлин різний. Фактори ризику включають:

Десмоїдні пухлини в сімейному анамнезі (інші члени сімейства мають десмоїдні пухлини).
Жіноча стать.
Наявність синдрому Гарднера.
Наявність мутації APC поза кодоном 1400 (одиниця генетичного коду).

Десмоїдам призначають стадію, залежно від їх розміру, симптомів, які вони викликають, і швидкості, з якою вони ростуть:

Десмоїди I стадії зазвичай не потребують лікування або лікуються суліндаком (Clinoril®), протизапальним препаратом.
Десмоїди ІІ стадії зазвичай лікуються суліндаком окремо або в комбінації з препаратом, що блокує естрогени, таким як ралоксифен (Evista®).
Десмоїди ІІІ стадії лікують за допомогою м’якої хіміотерапії.
Десмоїди IV стадії лікують за допомогою хіміотерапії.

Оскільки 80% десмоїдів, асоційованих з FAP, розвиваються протягом трьох років після операції на черевній порожнині, пацієнти з високим ризиком десмоїдів повинні відкласти операцію або уникати її. Лапароскопічна хірургія (операція, що виконується через дуже маленькі «замкові» розрізи в черевній порожнині) може мінімізувати травму та знизити ризик розвитку десмоїдних пухлин.

Десмоїдна хвороба стає легше, коли пацієнти старіють. Приблизно у 12% пацієнтів десмоїди зникають самі по собі. На жаль, у 7% пацієнтів з десмоїдами захворювання закінчується летальним результатом.

Як успадковується сімейний аденоматозний поліпоз (САП)?

FAP успадковується за «аутосомно-домінантним» способом:

У кожного є дві копії гена APC.
Люди, які мають FAP, мають мутацію (зміну) в одній копії гена APC.
Копія гена з мутацією може бути передана наступним поколінням.
Імовірність того, що дитина людини з FAP успадкує копію гена з мутацією, становить 50%.

Люди, у яких діагностовано FAP, повинні розповісти своїм рідним про свій діагноз і заохочувати їх пройти генетичне консультування. Ця оцінка включає їх особисту історію, сімейну історію та генетичне тестування на мутацію гена APC. Також пацієнт отримає рекомендації щодо збереження здоров’я сім’ї та профілактики раку.

Діагностика та тести

Як діагностується сімейний аденоматозний поліпоз (САП)?

Лікар може запідозрити ФАП при виявленні множинних аденоматозних поліпів у шлунково-кишковому тракті пацієнта.

Кожен, хто має більше 20 аденоматозних поліпів у товстому кишечнику, повинен пройти генетичне тестування та генетичну консультацію. Генетичне тестування використовує кров або мазок із щоки для отримання ДНК, яка потім перевіряється, щоб визначити, чи є мутація гена APC. Після виявлення мутації в окремої людини члени її сім’ї можуть бути обстежені на цю мутацію. Пацієнти та сім’ї з FAP отримають користь, приєднавшись до реєстру спадкового раку товстої кишки.

Управління та лікування

Як лікується сімейний аденоматозний поліпоз (САП)?

Оскільки FAP неможливо вилікувати, метою лікування є запобігання раку та збереження здорового способу життя пацієнта.

Люди, які мають ФАП, будуть потребувати обстеження шлунково-кишкового тракту та інших органів ризику до кінця життя. Вони отримають медичну допомогу командою охорони здоров’я, яка може включати:

Гастроентерологи (фахівці з захворювань органів травлення).
Колоректальні та загальні хірурги.
Ендокринологи (фахівці з обміну речовин та захворювань ендокринної системи).
Лікарі первинної ланки.
Генетики.
Генетичні консультанти.
Онкологи (онкологи).

Пацієнти з FAP діагностуються або за симптомами, якщо у них немає сімейного анамнезу, щоб попередити їх про ризик, або під час скринінгу, якщо вони в родині, ураженій FAP, або були ідентифіковані за допомогою позитивного генетичного тесту. Пацієнти з симптомами мають високий ризик розвитку раку і зазвичай потребують операції відносно швидко. Пацієнти, які пройшли скринінг, не мають симптомів, і терміни лікування залежать від того, наскільки тяжким є FAP.

Діти, які успадкували мутацію APC, зазвичай починають щорічну колоноскопію, коли їм виповнюється 10 або 11 років. Діти, у яких є FAP і розвиваються такі симптоми товстої кишки, як кров у випорожненнях, біль у животі та/або діарея, негайно перевіряються. Обстеження шлунка та дванадцятипалої кишки зазвичай починають у віці від 20 до 25 років.

Хірургія

Хірургічне втручання є стандартним лікуванням для профілактики колоректального раку при ФАП. Терміни та тип операції на товстій кишці залежать від кількості та розміру поліпів у товстій кишці. Якщо у пацієнта немає великої кількості поліпів товстої кишки, операція може бути рекомендована лише пізніше в його або її житті.

Якщо поліпів занадто багато або вони занадто швидко ростуть, щоб їх можна було контролювати за допомогою колоноскопії, може знадобитися видалення товстої та/або прямої кишки за допомогою операції. Реконструкція кишки здійснюється шляхом приєднання тонкої кишки до прямої кишки (ілеоректальний анастомоз) або створення J-мішечка з тонкої кишки, щоб замінити пряму кишку, щоб пацієнт міг уникнути постійної стоми (мішка). Хоча перспектива операції може засмучувати, важливо усвідомлювати, що без неї ризик колоректального раку дуже високий.

Терміни та вибір операції на товстій кишці залежать від кількох факторів, зокрема від кількості та розміру поліпів. Лапароскопічна операція зробила видалення товстої кишки менш болючим і менш інвалідним.

Лапароскопічна операція проводиться через дуже маленькі «замкові» розрізи в черевній порожнині. Лапароскоп – невеликий інструмент, схожий на телескоп, що містить камеру – розміщується через розріз біля пупка, щоб побачити внутрішню частину живота. Хірургічне втручання проводиться за допомогою інструментів, розміщених через ці невеликі розрізи. Навіть після операції щороку перевіряють залишки кишечника.

Ліки

Ліки також можуть зменшити тягар поліпів у товстій і прямій кишці. Це відоме як хіміопрофілактика, і воно призначається вибраним пацієнтам експертом з хіміопрофілактики.

Було показано, що два препарати — суліндак (Clinoril®) і целекоксиб (Celebrex®) — зменшують кількість колоректальних поліпів і відкладають терміни першої операції. Ці ліки також можуть контролювати поліпи в сумці або прямій кишці після операції або необхідність додаткових операцій. Однак ці ліки не запобігають необхідності колоноскопії, і не було доведено, що вони запобігають раку товстої кишки.

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Оскільки аденоматозні поліпи можуть розвинутися в дванадцятипалій кишці, верхню ендоскопію разом з біопсією (вилучення клітин або тканини для дослідження) поліпів слід робити, починаючи приблизно з 20 років, а потім кожні 1-3 роки. У верхній ендоскопії лікар використовує ендоскоп (довгий, тонкий, гнучкий інструмент приблизно 1/2 дюйма в діаметрі) для огляду внутрішньої частини верхніх відділів травної системи.

Якщо у пацієнта є велика кількість поліпів у дванадцятипалій кишці, може бути рекомендована операція для запобігання раку дванадцятипалої кишки. Дванадцятипалу кишку видаляють, а кишковий тракт відновлюють внутрішньо. Пацієнтів із запущеною стадією поліпозу дванадцятипалої кишки можна лікувати целекоксибом.

Верхня частина шлунка може бути покрита товстими горбками поліпів різного типу. У цьому випадку може знадобитися проводити ендоскопію верхнього відділу та видалення поліпів шлунка кожні 3-6 місяців, щоб переконатися, що рак не розвивається. Якщо при поліпозі шлунка виявлено рак або дисплазію високого ступеня (аномальний ріст), рекомендується видалення шлунка та повторне з’єднання кишкового тракту.

Щитоподібна залоза

Щитовидна залоза перевіряється щороку за допомогою ультразвукового сканування під час встановлення діагнозу або в середині підліткового віку, залежно від того, що настає раніше. Аномалії в щитовидній залозі, такі як кісти або кальцифікати (затвердіння), зазвичай піддаються біопсії під час ультразвукового дослідження. При виявленні раку щитовидну залозу видаляють, а функцію щитовидної залози замінюють медикаментами.