Що покриває Medicare для протезування?

Medicare охоплює декілька медичних пристроїв, як-от протези.
Протезування підпадає під покриття Medicare Частина B для довговічного медичного обладнання.
Можливо, вам знадобиться відповідати певним критеріям, щоб забезпечити покриття протезом.

Протези кінцівок можуть бути першим, що спадає на думку, коли ви думаєте про протези. Однак у цю категорію також входять кілька інших предметів, і Medicare пропонує покриття, коли вони вважаються необхідними з медичної точки зору.

Протези підпадають під програму Medicare Part B як довговічне медичне обладнання (DME). У багатьох випадках витрати покриваються майже повністю.

Дізнайтеся, що вам потрібно знати, щоб отримати покриття для свого протеза.

Що покриває Medicare для протезування? — AzmanJaka/Getty Images

Яке покриття Medicare пропонує медичні протези?

Протези включають широкий спектр елементів, які допомагають будь-якій частині вашого тіла, яка пошкоджена, видалена або перестає працювати.

Частини тіла, такі як руки або ноги, можуть спадати на думку, коли ви думаєте про протези, але ця категорія включає набагато більше пристроїв.

Деякі з протезів, які покриваються Medicare, включають:

підтяжки для рук, ніг, спини та шиї
протези грудей, у тому числі хірургічний бюстгальтер
окуляри або контактні лінзи після операції на катаракті з імплантатом інтраокулярної лінзи
стомні сумки та матеріали, пов’язані з деякими процедурами кишечника
протези кінцівок та очні імплантати
хірургічно імплантовані пристрої, включаючи кохлеарні імплантати
терапевтичне взуття для людей із проблемами стопи, пов’язаними з цукровим діабетом
урологічні матеріали, такі як катетери та дренажні мішки

Якщо вам потрібен зовнішній протезний пристрій, він покриватиметься як DME відповідно до частини B Medicare. Якщо ви вибрали план Medicare Advantage (частина C) замість оригінального Medicare (частини A і B разом), ваш план усе одно покриватиметься це обладнання.

Плани Medicare Advantage мають охоплювати принаймні стільки ж, скільки і оригінальна програма Medicare, і багато з них також пропонують додаткове покриття. Якщо у вас є план Medicare Advantage, перевірте деталі плану, щоб точно дізнатися, що покривається і скільки вам доведеться заплатити.

Завдяки Medicare Advantage ви можете бути обмежені певними мережевими постачальниками або засобами, коли справа доходить до отримання вашого пристрою, залежно від правил вашого плану.

Якщо ваш протез імплантований хірургічним шляхом, це зазвичай вимагає перебування в лікарні. У цьому випадку на ваш пристрій покриватиметься частина А Medicare, яка охоплює стаціонарне лікування в лікарні.

Чи підпадає під страховку мій протез?

Щоб ваш протез охопив Medicare, його має замовити ваш лікар як необхідну з медичної точки зору заміну частини тіла або функції тіла.

Лікар, який призначає пристрій, повинен:

бути зареєстрованим у програмі Medicare
докладно, навіщо вам потрібен пристрій
підтвердити, що пристрій є медичною необхідністю

Ви також повинні переконатися, що постачальник, який надає ваш пристрій, зареєстрований у програмі Medicare.

Щоб перевірити, чи ваш постачальник зареєстрований і чи бере участь у програмі Medicare, ви можете скористатися інструментами пошуку постачальника та пошуку постачальника на веб-сайті Medicare.

Якщо у вас є план Medicare Advantage, ви можете бути обмежені певними постачальниками або постачальниками у вашій мережі покриття. Уточніть свій план перед орендою або замовленням будь-якого обладнання.

Ви також можете мати додаткове покриття за планом Medicare Advantage.

У той час як оригінальна програма Medicare покриває лише необхідні з медичної точки зору предмети в певних ситуаціях, план Medicare Advantage може мати додаткове покриття для таких речей, як окуляри або слухові апарати.

Ваш план може надати детальну інформацію про те, які саме предмети покриваються і скільки вони будуть коштувати.

Які види протезування не поширюються?

Не кожен протез вважається необхідним з медичної точки зору. Деякі протези та імплантати вважаються косметичними, тому вони не покриваються Medicare. Деякі пристрої, які не будуть охоплені, включають:

косметичні імплантати грудей
зубні протези
окуляри або контактні лінзи для більшості пацієнтів
перуки або головні укриття від випадіння волосся

Деякі з цих пунктів можуть покриватися програмою Medicare Advantage, залежно від вашого плану. Плани Medicare Advantage зазвичай включають додаткове покриття, якого немає у початковій програмі Medicare, включаючи догляд за:

стоматологічний
бачення
слух

Якщо є пристрої, які вам потрібні або які ви хочете охопити вашим планом, ви можете знайти план, який включає ці елементи, під час реєстрації в Medicare Advantage.

Коли закривають окуляри?

Medicare покриває окуляри або контакти, лише якщо у вас була операція на катаракту з імплантованою інтраокулярною лінзою. У цьому випадку Medicare покриває одне з наступного:

одна пара окулярів зі стандартною оправою
один комплект контактних лінз

Як і у випадку з більшістю медичного обладнання, яке покривається Medicare, якщо ви маєте право на окуляри або контакти, це все ще не є повністю безкоштовним. Ви сплачуєте 20 відсотків суми, схваленої Medicare за ваші коригувальні лінзи, а також премію Medicare Part B і франшизу.

Якщо ви виберете оправи або лінзи, які перевищують суму, дозволену Medicare, вам доведеться заплатити 100 відсотків вартості понад суму, затверджену Medicare.

Скільки коштуватиме мій протез?

Ваш протез буде покриватися Medicare так само, як і інші DME або імплантати, якщо він відповідає наступним критеріям:

необхідно з медичної точки зору
не просто косметичний
призначений лікарем, який бере участь у програмі Medicare
отримано від постачальника, який бере участь у програмі Medicare

Витрати з частиною А

Якщо ваш протез необхідно імплантувати хірургічним шляхом, він покриватиметься частиною A Medicare як частина стаціонарної процедури.

Це означає, що ви сплачуватимете франшизу за Частину А та премію (хоча більшість людей не платять премію за Частину А). Крім того, ви не матимете жодної доплати за перші 60 днів перебування в лікарні.

Якщо після операції вам потрібне перебування у кваліфікованому медсестринському закладі чи реабілітаційному центрі, це також підпадає під дію Частини А.

Ви не будете платити нічого додатково за перші 20 днів догляду в кваліфікованому медсестринському закладі. Після цього щоденні витрати збільшуються в міру продовження перебування.

Будь-яке додаткове обладнання, яке вам знадобиться під час перебування у закладі — наприклад, інвалідний візок, ходунки, ортопедичні вироби тощо — покриватиметься закладом та Medicare.

Витрати з частиною B

Багато протезів, як-от хірургічні бюстгальтери та ортопедичні вироби, не потребують операції. Їх можна використовувати як допоміжні пристрої вдома. У цьому випадку частина B охоплюватиме пристрій у його категорії DME.

Якщо ви відповідаєте критеріям покриття, Medicare покриває 80 відсотків затвердженої вартості обладнання, а ви сплачуєте решту 20 відсотків. Якщо вартість вашого пристрою перевищує суму, дозволену Medicare, ви сплатите 100 відсотків перевищення.

Ви також повинні сплатити свою щомісячну премію за Частину B і погасити річну франшизу до того, як ваше обладнання буде покрито.

Витрати з частиною C

Сума, яку ви заплатите за протез за планом Medicare Advantage, набагато варіюється. Усі плани Medicare Advantage мають забезпечувати принаймні таке ж покриття, що й оригінальна програма Medicare, але більшість планів пропонують більше.

Точне покриття та вартість залежатимуть від обраного вами плану. Якщо можливо, обговоріть покриття та особливості вартості під час реєстрації на плані Medicare Advantage.

Витрати з Medigap

Іншим варіантом покриття протезів є додаткове страхування Medicare, також відоме як Medigap.

Плани Medigap — це приватні страхові продукти, які можна використовувати лише з оригінальною програмою Medicare, а не з Medicare Advantage.

Витрати залежать від плану, але ці політики можуть допомогти компенсувати ваші власні витрати на Medicare. Деякі приклади того, для чого можна використовувати плани Medigap, включають:

Частина A Співстрахування, доплата, франшиза та витрати на лікування
Частина B Співстрахування, доплата, франшиза та надлишкові витрати

Що робити, якщо у мене виникнуть додаткові запитання щодо покриття протезів?

Якщо у вас виникли конкретні запитання щодо покриття протезних пристроїв, ви можете зв’язатися з Medicare або місцевим центром Державної програми медичного страхування (SHIP). Ваш лікар також може надати інформацію та списки постачальників.

Якщо вам було відмовлено в страхуванні для пристрою, ви можете оскаржити це рішення, подавши апеляцію в Medicare.

Medicare покриває протези, якщо ви відповідаєте певним критеріям.
Частина B Medicare охоплює більшість зовнішніх протезів; Частина A Medicare охоплює пристрої, які необхідно імплантувати хірургічним шляхом.
Покриваються лише необхідні з медичної точки зору пристрої, і ви сплачуєте 20 відсотків вартості відповідно до частини B Medicare.
Плани Medicare Advantage можуть забезпечити додаткове покриття, але перед реєстрацією вам слід переглянути покриття та витрати на протези.