Огляд
Що таке остеорадіонекроз (ОРН)?
Остеорадіонекроз (ОРН) – це стан, при якому кістка загинула внаслідок впливу радіації. Це побічний ефект радіаційного лікування раку голови або шиї. ORN може розвиватися через місяці або роки після променевої терапії раку. Симптоми включають біль, набряк і виразки.
Як променеве лікування впливає на здоров’я кісток?
Випромінювання порушує кровопостачання кістки, і це ускладнює лікування після операції (наприклад, видалення зуба), травми або інфекції. Без належного кровопостачання кістка та навколишні тканини:
- Не може протистояти інфекції
- Не може залікуватися належним чином, і область, що розширюється, починає відмирати
Щелепа піддається особливому ризику через неминуче опромінення кісток під час лікування раку голови та шиї, а також через природні бактерії в роті. Вплив радіації ускладнює підтримання здоров’я зубів, а пошкодження зубів і ясен можуть стати причиною інфекції, яка потім викликає ORN.
У порожнині рота шкода від радіації зазвичай проявляється:
- Кістка, яка оголюється через ясна
- Повторні епізоди набряку і дискомфорту щелепи
- Ділянка тканини, яка не загоюється
ORN найчастіше вражає нижню щелепу (нижню щелепу), але також може виникнути у верхній щелепі (верхня щелепа), передній частині хребта або в будь-якій іншій кістці, що піддається значному опроміненню.
Які існують варіанти нехірургічного лікування остеорадіонекрозу (ОРН)?
В даний час прийняті методи лікування помірної ОРН нижньої щелепи:
- Дайте антибіотики, якщо є інфекція в кістці.
- Обробити (видалити) пошкоджену та/або мертву кістку та навколишні тканини.
- Почніть терапію гіпербаричною киснем (ГБО). ГБО включає вдихання чистого кисню в камері під тиском. Ця спеціалізована камера сприяє загоєнню, дозволяючи більшій кількості кисню розчинятися в крові, що призводить до того, що більше кисню надходить до тканин. ГБО часто використовується як перша лінія лікування ORN, але ведуться суперечки про те, наскільки він ефективний. Лікування зазвичай складається з щоденних «занурень» загалом від 30 до 40 сеансів занурень протягом кількох тижнів поспіль.
Що таке безкоштовна операція з реконструкції клаптя?
«Вільний клапоть», також відомий як «перенесення вільної тканини», – це термін для процедури, під час якої тканина та її кровопостачання (артерія та вена) хірургічним шляхом видаляються з однієї частини тіла та переміщуються в іншу частину тіла для мета реконструкції. Це еквівалент операції з трансплантації, але оскільки воно надходить з власного тіла пацієнта, після операції не потрібно довготривалих ліків.
З яких ділянок тіла береться тканина для вільної реконструкції клаптя?
Вільні клапті можна взяти з багатьох ділянок тіла, які мають гарне кровопостачання. Ділянки, де знімаються клапті, – це ті, де спостерігаються незначні довгострокові наслідки на донорській ділянці. Хірурги, по суті, беруть «запчастини» з інших частин тіла для виконання реконструкції.
Для реконструкції щелепи нижньої щелепи типовим місцем донорської тканини була малогомілкова кістка (довга тонка кістка гомілки). Зовсім недавно область верхньої частини стегна стала донорським місцем для належним чином відібраних пацієнтів.
Який тип пацієнтів найкраще підходить для вільної реконструкції клаптя за допомогою тканини з малогомілкової кістки?
Фібула зазвичай розглядається як джерело тканини для типового клаптя, коли:
- Нехірургічні методи, такі як антибіотики та ГБО, не загоїли щелепу
- Щелепна кістка серйозно пошкоджена або зламана (зламана), тому необхідна повна заміна щелепної кістки
Видалення малогомілкової кістки зарезервовано для цих пацієнтів, оскільки повна заміна щелепи (повне видалення та реконструктивна хірургія) є дуже довгою (іноді понад 12 годин) і складною операцією. Ця операція зазвичай вимагає великого розрізу на шиї для доступу до щелепи для видалення та реконструкції, трахеотомії (через набряк) і трубки для годування. Перебування в стаціонарі в середньому становить не менше 7-10 днів.
Який тип пацієнтів найкраще підходить для вільної реконструкції клаптя за допомогою тканини з області верхньої частини стегна?
Тканина з області стегна зазвичай вважається джерелом вільного клаптя, коли:
- Остерадіонекроз середньої тяжкості
- Кілька курсів ГБО та антибіотиків були випробувані, але вони не принесли результату, і пацієнт продовжує мати оголену кістку щелепи, набряк і дискомфорт
- Остерадіонекроз є більш важким, пацієнт навряд чи реагує на ГБО, і він або вона все ще має достатню кількість здорової кістки для підтримки стабільної щелепи.
Хірургічний процес збору тканини з області стегна називається процедурою рятувального клаптя передньолатеральної фасції стегна (ALT). Передньобічні клапті фасції стегна виходять із передньої зовнішньої частини верхньої частини стегна і включають міцну підкладку над м’язом, яка називається широкою фасцією, яка має дуже гарне кровопостачання. Метою операції ALT на клапті фасції при остеорадіонекрозі (також відомому як «порятунок нижньої щелепи») є забезпечення здорового покриття та потужного кровопостачання кістки щелепи, що залишилася після видалення мертвої кістки, і таким чином запобігання будь-якої подальшої втрати.
Який тип пацієнта не є хорошим кандидатом для процедури без клаптя передньолатерального стегна (ALT)?
Пацієнти, яких не слід вважати кандидатами на підхід без ALT, включають:
- Пацієнти з важким тризмом (замок щелепи)
- Пацієнти, які мають хронічний нервовий біль (не викликаний інфекцією) в області, яка потребує лікування
- Пацієнти, які не мають достатньо здорових кісток для підтримки сили щелепи
У цих пацієнтів необхідна реконструкція вільного клаптя великого малогомілкової кістки.
Деталі процедури
Як виконується хірургічна операція з вільним клаптем переднебокового стегна (ALT)?
Оскільки повна реконструкція щелепи не потрібна, операцію можна проводити в основному через рот з мінімальними розрізами на шиї або без них.
Спочатку з ділянки, що підлягає обробці, видаляють пошкоджені тканини і кістку. Далі клапоть фасції – сполучної тканини, що знаходиться під шкірою разом з її кровоносними судинами (артерією та веною) – видаляється зі стегна і переноситься на уражену ділянку всередині рота. Кровоносні судини клаптя пришиваються до кровоносних судин, які вже знаходяться в зоні, щоб створити нове кровопостачання. Клапоть закріплюється на навколишній слизовій оболонці або іноді покривається трансплантатом шкіри, взятим з тієї ж частини стегна.
Що відбувається після процедури переднебокового стегна (ALT) без клаптя?
Після операції вам знадобляться ліки для контролю болю. Зазвичай ви будете залишатися в лікарні від одного до трьох днів після реконструкції клаптя без ALT. Одразу після цього ви будете переведені на рідку дієту, а на механічну м’яку дієту – це означає, що ви будете їсти лише м’які продукти, які потребують мінімального жування – протягом трьох або чотирьох тижнів. Оскільки ви відразу почнете їсти, а набряк під час процедури мінімальний, трахеотомії або годування не потрібно.
Перед тим як вийти з лікарні, вас навчать, як доглядати за своїми ранами та дренажом у стегні. Дренаж видаляє скупчення зайвої рідини і крові з області. Він буде стояти на місці близько тижня.
Вам буде запропоновано ходити під час перебування в лікарні, зазвичай починаючи з наступного дня після операції. Можливо, вам спочатку знадобиться допомога. Після виходу додому відстань ваших прогулянок слід повільно збільшувати. Сила у вашій нозі повернеться поступово. Взяття вільного клаптя не впливає на довгострокову силу та функцію стегна. У вас залишиться шрам на нозі на місці, де був видалений клапоть.
Ризики / переваги
Які переваги вільної реконструкції клаптя?
Порівняно з більш традиційним лікуванням гіпербаричної киснем (ГБО), вільна реконструкція клаптя заощаджує час і створює менше перешкод для пацієнта. Гіпербарична киснева терапія зазвичай включає 40 сеансів тривалістю до трьох годин, які називаються «зануреннями», протягом кількох тижнів.
Крім того, контрольовані дослідження, що порівнювали ГБО з плацебо у пацієнтів з остеорадіонекрозом, не змогли продемонструвати суттєву різницю в результатах. Як наслідок, існує багато дискусій щодо ефективності цього лікування при помірному остеорадіонекрозі.
На відміну від цього, ранній досвід використання клаптів фасції ALT показує, що вони дуже ефективні для припинення остеорадіонекрозу у відповідно відібраних пацієнтів. Пацієнти, які пройшли процедуру ALT клаптя, зазвичай повертаються до своєї нормальної діяльності – за винятком їжі, яку потрібно пережовувати – протягом тижня.
Які можливі ускладнення процедури реконструкції вільного клаптя?
Згустки крові, які утворюються протягом перших 48 годин після процедури, є найбільш частою причиною відриву клаптя. Іноді друга процедура видалення згустку проходить успішно, і клапоть зберігається. Якщо кровотік не вдається відновити, процедуру клаптя необхідно повторити.
Іншим можливим ускладненням є інфекція. Інфекції можуть виникнути або в стегні, де був видалений клапоть, або в місці перенесення тканини.
Відновлення та Outlook
Який результат (прогноз) для пацієнтів, які пройшли процедуру безкоштовного клаптя?
Процедура реконструкції вільного клаптя була дуже ефективною для встановлення нового кровотоку до перенесеної тканини та припинення остеорадіонекрозу, при цьому понад 95 відсотків пацієнтів уникали подальшої реконструктивної операції.
Додаткові деталі
Про променеву терапію та здоров’я зубів
Стоматологічні процедури після променевого лікування підвищують ризик остеорадіонекрозу. Якщо ви збираєтеся видалити зуб або іншу важливу стоматологічну процедуру, проконсультуйтеся зі своїм радіаційним онкологом. Перед променевою терапією добре потурбуватися про стоматолога.
Discussion about this post