Апеляції Medicare: як працює процес і коли його використовувати

Що таке апеляція Medicare?

Як учасник Medicare ви маєте певні захищені права, щоб забезпечити доступ до необхідного вам медичного обслуговування.

Одним із них є право вжити заходів, якщо ви не згодні з рішенням про покриття Medicare. Це називається апеляцією, і ви можете використовувати її, щоб повідомити про будь-яку частину Medicare, зокрема:

• Medicare Part A, тобто лікарняне страхування

• Medicare Part B, тобто медичне страхування

• Medicare Part C, також називається Medicare Advantage

• Частина D Medicare, яка передбачає покриття ліків, що відпускаються за рецептом

Ви можете подати апеляцію в кількох різних ситуаціях, як-от відмова в покритті тесту чи послуги або якщо з вас стягнули плату за прострочення, яку, на вашу думку, зробили помилково.

Незалежно від ситуації, вам потрібно буде довести свою правоту Medicare.

Це означає, що вам потрібно буде зібрати задокументовані докази від свого лікаря або інших постачальників медичних послуг, які підтверджують причину вашої апеляції. Ви надішлете це до Medicare разом із формою апеляції.

Процес оскарження має п’ять рівнів. Кожен рівень – це окремий процес перевірки з різним графіком. Вам потрібно буде подати запит на апеляцію на кожному рівні.

Якщо ваша апеляція буде успішною на першому рівні або якщо ви згодні з міркуваннями Medicare щодо відмови у вашій апеляції, ви можете зупинитися на цьому. Однак якщо вашу апеляцію було відхилено, і ви не згодні з аргументацією, ви можете перейти на наступний рівень.

Коли я маю подати апеляцію?

Є два основні випадки, коли ви можете подати апеляцію Medicare:

• коли Medicare відмовляє або припиняє ваше покриття послуги чи товару
• якщо з вас нараховано штраф, який було додано до ваших щомісячних премій

Відмова в покритті

Ви можете подати апеляцію, якщо Medicare прийняла рішення щодо вашого покриття, яке, на вашу думку, є помилковим. Якщо вашу апеляцію буде прийнято, рішення буде скасовано або змінено.

Часи, коли ви можете подати апеляцію, включають ситуації, коли:

• Вам було відмовлено в попередньому дозволі на предмет, послугу чи рецепт, які, на вашу думку, повинні покриватися.
• Вам було відмовлено в страховому покритті товару, послуги чи рецепта, які ви вже отримали і вважаєте, що повинні бути покриті.
• З вас було стягнуто вищу суму за продукт, послугу або рецепт, ніж ви вважаєте правильною.
• Ваш план припинив платити за товар, послугу чи рецепт, які, на вашу думку, все ще потрібні.
• З вас стягнули штраф за пізню реєстрацію, але ви мали попереднє покриття.
• Вам нарахували щомісячну коригувальну суму залежно від доходу (IRMAA), яка, на вашу думку, є неточною.

Є кілька причин, з яких Medicare може відмовити вам у страховому покритті, зокрема:

• Ваш товар, послуга чи рецепт не є необхідними з медичної точки зору.
• Ви не відповідаєте вимогам для отримання препарату, послуги чи рецепта.
• Medicare ніколи не покриває товар, послугу чи рецепт.

Ви не зможете отримати покриття, навіть якщо подасте апеляцію, якщо це те, що Medicare ніколи не покриває.

Однак, якщо ви вважаєте, що ваш товар, послуга чи тест необхідні з медичної точки зору або що ви відповідаєте вимогам, ви можете оскаржити. Ваша апеляція міститиме причину, з якої ви вважаєте, що Medicare прийняла неправильне рішення щодо покриття.

Приклад 1

Припустімо, ви проходили фізіотерапію та отримали повідомлення про те, що Medicare більше не покриватиме це. У цьому випадку Medicare могла дійти висновку, що ваша фізіотерапія більше не потрібна з медичної точки зору.

Якщо ви та ваш лікар вважаєте, що вам все ще потрібна фізіотерапія, ви можете попросити лікаря підтвердити медичну необхідність. Ви повинні надати цей документ під час подання апеляції.

Приклад 2

Є деякі тести, обстеження та профілактичне обслуговування, які Medicare покриває на 100 відсотків, якщо ви відповідаєте певним вимогам.

Припустімо, ви отримали щорічне щеплення від грипу, яке зазвичай покривається повністю. Пізніше ви отримали рахунок на 20 відсотків суми співстрахування за частиною B. Ви можете оскаржити звинувачення. Вам потрібно буде довести, що ви відповідаєте вимогам, щоб вакцина була покрита на 100 відсотків.

Штрафи

Ви також можете оскаржити рішення, які впливають на ваші щомісячні внески. Це включає будь-які штрафи за пізню реєстрацію, які були стягнені під час реєстрації в частині B або частині D.

Medicare стягує штраф за пізню реєстрацію, якщо ви не зареєструєтеся на Частину B або Частину D, коли вперше відповідаєте вимогам або не маєте відповідного відповідного покриття.

Якщо у вас було покриття з іншого джерела, як-от страховий план роботодавця, але з вас все одно було стягнено пеню за прострочення, ви можете оскаржити. Вам потрібно буде довести, що ви мали покриття, яке можна порівняти з Medicare Part B або Part D, щоб уникнути цих штрафів.

На вашу премію також може вплинути сума IRMAA, яку ви оцінили за Частиною B або Частиною D. IRMAA – це додаткові збори, які ви сплачуєте на додаток до премії за Частиною B або Частиною D. Вони призначаються на основі вашого доходу та ресурсів, як зазначено у вашій податковій декларації за 2 роки тому.

Ви можете подати апеляцію в IRMAA, якщо вважаєте, що Medicare неправильно оцінила ваш дохід.

Який процес подання апеляції?

У вас є 120 днів з моменту відмови або штрафу Medicare, щоб подати апеляцію.

Medicare повідомить вас у письмовій формі, якщо вам було відмовлено в страховому забезпеченні або на вас було накладено штраф. У сповіщенні, яке ви отримаєте, ви дізнаєтесь, які дії ви можете виконати, щоб подати апеляцію.

У деяких випадках ви подасте так звану швидку апеляцію. Швидкі апеляції застосовуються, коли ви отримуєте повідомлення про те, що Medicare більше не покриватиме медичну допомогу, яка:

• в лікарні
• у кваліфікованому медсестринському закладі
• в реабілітаційному закладі
• в хоспісі
• агентством домашнього медичного обслуговування

Ви можете оскаржити це сповіщення, якщо вважаєте, що вас звільнять занадто рано.

У вашому повідомленні буде вказано, як зв’язатися з організацією покращення якості догляду за бенефіціарами та сім’ями (BFCC-QIO) вашого штату. BFCC-QIO повідомить заклад про вашу апеляцію та розгляне вашу справу.

У випадку лікарні BFCC-QIO матиме 72 години для прийняття рішення. Лікарня не може виписати вас, поки ваша справа розглядається BFCC-QIO.

У випадку із закладами догляду за хворими або іншими стаціонарними закладами ви отримаєте сповіщення принаймні за 2 дні до закінчення дії страхового покриття. BFCC-QIO має прийняти своє рішення до кінця робочого дня, перш ніж вас планують виписати.

Для всіх інших апеляцій вам потрібно буде пройти стандартний процес апеляції, який ми розглянемо далі.

Ви отримали офіційне повідомлення

Є кілька різних сповіщень, які ви можете отримати від Medicare, які можуть стати причиною оскарження. Серед поширених повідомлень:

• Попереднє повідомлення бенефіціара про відсутність покриття (ABN). ABN повідомляє, що продукт, послуга чи рецепт не покриватимуться або більше не покриватимуться.
• Попереднє повідомлення бенефіціара закладу кваліфікованого медсестринства (SNF ABN). SNF ABN дає вам знати, що Medicare більше не покриватиме ваше перебування в закладі кваліфікованого догляду. Ви завжди отримаєте це сповіщення принаймні за 2 дні до завершення дії покриття.
• Попереднє повідомлення бенефіціару за оплату послуг. Це сповіщення повідомляє вам, що з вас буде стягнено плату за послугу, яку ви отримали або отримуватимете.
• Повідомлення про виключення з пільг Medicare. Це повідомлення інформує вас про те, що послуга не покривається Medicare.
• Повідомлення про відмову в медичному покритті (інтегроване повідомлення про відмову). У цьому повідомленні повідомляється, що вся послуга або її частина не покриватиметься Medicare. Це повідомлення використовується планами Medicare Advantage.
• Повідомлення про відсутність покриття, видане лікарнею (HINN). HINN повідомляє, що ваше перебування в лікарні більше не покриватиметься Medicare.
• Повідомлення про відсутність покриття Medicare. Це дає вам знати, що Medicare більше не покриватиме ваше стаціонарне обслуговування у закладі кваліфікованого медсестринства, реабілітаційному закладі, хоспісі чи агентстві догляду вдома.
• Коротке повідомлення Medicare. Тут показано всі ваші нещодавні рахунки та претензії Medicare. Він покаже вам, що заплатила Medicare і скільки ви заплатили за будь-які послуги, які ви отримали.
• Початкове визначення IRMAA. Визначення IRMAA дає вам знати суму, яку вам потрібно буде сплатити, виходячи з вашого доходу або ресурсів, на додаток до щомісячної премії за частинами B і частиною D.

Ініціювання звернення

Вам потрібно буде подати апеляцію протягом 120 днів з моменту отримання сповіщення про непокриту послугу. У сповіщенні, яке ви отримаєте, ви дізнаєтесь, яку форму потрібно заповнити, і адресу, на яку її потрібно надіслати.

Зазвичай ви заповнюєте:

• Форма запиту на повторне визначення, коли ви оскаржуєте рішення, прийняте щодо частин A або B Medicare

• Типова форма запиту на визначення страхового покриття, коли ви подаєте апеляцію на рішення, прийняте щодо Medicare Part D

• спеціальну форму плану, якщо ви оскаржуєте рішення, прийняте вашим постачальником плану Medicare Advantage

Незалежно від того, яку форму ви заповнюєте, вам потрібно буде включити певну інформацію про свою претензію, зокрема:

• твоє ім’я
• ваш номер Medicare
• який предмет або послугу, що не покриваються, ви заявляєте
• інформацію про те, чому ви вважаєте, що послуга повинна покриватися
• будь-які докази, які ви маєте на підтримку своєї заяви

Ви також можете надіслати лист до Medicare з цією ж інформацією. Ваш лікар або інші постачальники медичних послуг повинні допомогти вам отримати підтверджуючі докази. Це може включати такі речі, як:

• результати випробувань
• діагнози
• сертифікати

Обов’язково напишіть своє ім’я та номер Medicare на всій інформації, яку ви надсилаєте. Ви маєте отримати відповідь протягом 60 днів після надсилання запиту на апеляцію.

Рівні звернення

Існує п’ять рівнів процесу апеляції Medicare.

Перший рівень називається повторним визначенням. Сюди буде направлено ваш запит на апеляцію. Повторне визначення здійснюється адміністративним підрядником Medicare. Вони переглянуть всю надіслану вами інформацію та вирішать, чи покривати ваш продукт, послугу чи рецепт.

Ви можете зупинити процес на рівні 1 або продовжити, якщо ви все ще не згодні з рішенням Medicare. Інші рівні:

• Переосмислення. На рівні 2 вашу апеляцію розглядає кваліфікований незалежний підрядник. Вам потрібно буде заповнити запит на повторний розгляд і включити детальний опис причини вашої незгоди з рішенням, прийнятим на рівні 1. Ви отримаєте ці результати протягом 60 днів.
• Подання апеляції до судді з адміністративних справ (ALJ). На рівні 3 ви матимете можливість представити свою справу судді. Вам потрібно буде заповнити форму запиту, вказавши, чому ви не згодні з вашим рішенням рівня 2. Ваша апеляція буде підвищена до рівня 3, лише якщо вона досягне встановленої суми в доларах.
• Перегляд слухань і апеляцій Office of Medicare. Апеляційна комісія перегляне рішення ALJ, прийняте на рівні 3. Ви можете подати запит, заповнивши форму та надіславши її до ради. Якщо рада не заслухає вашу справу протягом 90 днів, ви можете перейти на 5 рівень.
• Федеральний суд (судовий). Вам потрібно буде оскаржити встановлену суму, щоб ваша апеляція була розглянута федеральним судом. Це останній рівень оскарження.

• Ви маєте право подати апеляцію на рішення Medicare щодо вашого покриття.
• Вам потрібно буде надати доказ того, що ваш товар, послуга чи тест повинні покриватися, або що штраф є неправильним.
• Ви можете отримати швидку апеляцію, якщо Medicare припинить оплачувати ваше перебування в лікарні, закладі кваліфікованого медсестри чи іншому стаціонарі.
• Ви почуєте рішення щодо вашої апеляції протягом 60 днів.