Як отримати дозвіл на медичний пристрій через Medicare

Плани Medicare Part B і Medicare Advantage охоплюють схвалене медичне обладнання тривалого користування (DME) і витратні матеріали.
Предмети DME мають бути необхідними з медичної точки зору та використовуватися вдома.
Medicare покриває лише DME від постачальників, затверджених Medicare.
Загалом обладнання, що покривається, має бути придатним для використання не менше 3 років.

Мільйони бенефіціарів Medicare щодня покладаються на довговічне медичне обладнання (DME). Це включає тростини, небулайзери, монітори рівня цукру в крові та інші необхідні з медичної точки зору приладдя для покращення якості життя та збереження незалежності вдома.

Згідно з останнім опитуванням Medicare Current Beneficiary Survey, майже 30 відсотків людей, які отримують Medicare, мають проблеми з ходьбою або підйомом по сходах. Допоміжні засоби, такі як тростини, ходунки та інвалідні візки, мають вирішальне значення для підтримки мобільності вдома.

Незважаючи на те, що на DME припадає лише 2 відсотки загальних витрат на охорону здоров’я в Сполучених Штатах, ці засоби є важливими для запобігання травмам і підтримки здоров’я мільйонів користувачів Medicare.

Плани Original Medicare і Medicare Advantage покривають частину витрат на обладнання та витратні матеріали. Це обладнання необхідно використовувати вдома в медичних цілях і для повторного використання. Витрати з власної кишені залежать від тарифного плану та від того, орендуєте ви чи купуєте обладнання.

Давайте розглянемо, які продукти DME покриває Medicare і як найкраще їх отримати.

Що покриває Medicare для медичних пристроїв?

Medicare визначає DME як пристрої, витратні матеріали або обладнання, необхідні з медичної точки зору для безпечної повсякденної діяльності вдома. Medicare не покриває DME під час короткострокового перебування в закладі кваліфікованого медсестринства або лікарні. Однак Medicare вважає ці заклади вашим домом, якщо ви живете там довгостроково, і покриває DME.

У більшості випадків закрите обладнання або пристрій має бути призначений для багаторазового використання та не є одноразовим, як катетери (які не покриваються).

Предмети DME призначені для того, щоб допомогти вам впоратися зі станом здоров’я, відновитися після травми чи хвороби чи відновитися після операції. Вони також повинні допомогти вам безпечно виконувати повсякденні дії.

Medicare оплачує лише базовий рівень продуктів DME, доступних для будь-якого захворювання. Кожного разу, коли вам потрібне нове обладнання, ваш лікар повинен надати документ про його медичну необхідність для вашого стану.

Деякі з охоплених продуктів включають:

діабетичні засоби
тростини, милиці та ходунки
інвалідні візки та самокати
пристрої постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP).
крісла-комоди
небулайзери та небулайзерні препарати
кисень і супутні матеріали
лікарняні ліжка

Покриття DME також включає ортопедичні засоби, брекети, протези та перев’язки. Щоб отримати повний список продуктів, які покриваються, перегляньте інформацію про покриття DME Medicare тут.

Якщо ви маєте оригінальну програму Medicare, ваші витрати DME для домашнього користування покриватимуться частиною B програми Medicare, за умови дотримання всіх вимог відповідності.

Плани Medicare Advantage також повинні охоплювати принаймні ті самі продукти DME, які включені в оригінальну Medicare, але можуть існувати певні обмеження. У деяких випадках плани Medicare Advantage можуть охоплювати більше поставок, ніж оригінальні Medicare, але вам, можливо, доведеться заплатити франшизу, перш ніж план заплатить за DME.

Які правила прийнятності?

Оригінальні правила Medicare

Ви маєте право на пільги DME, якщо ви зареєстровані в початковій програмі Medicare і відповідаєте певним іншим правилам Medicare щодо покриття.

Medicare Part B покриває DME для домашнього використання, коли лікар замовляє обладнання після особистого візиту. Вашому лікарю може знадобитися заповнити сертифікат медичної необхідності для деяких продуктів DME, які покриваються. Крім того, особисті візити мають бути протягом 6 місяців після замовлення продукту DME.

Пристрої не покриваються, якщо ви не отримали травму або маєте захворювання, яке потребує терапевтичного обладнання.

Існують різні правила покриття для таких продуктів, як електромобільні пристрої, включаючи моторизовані інвалідні візки чи скутери, а також деякі інші продукти DME.

Medicare вимагає, щоб ви зверталися до затверджених постачальників медичних послуг і постачальників пристроїв для повного покриття.

Правила Medicare Advantage

Плани Medicare Advantage (або Part C) мають багато однакових вимог щодо відповідності, але є деякі відмінності.

Залежно від конкретного плану плани Medicare Advantage можуть:

мають вищі витрати
охопити більше продуктів
потребують використання провайдерів у мережі
використовувати окремих постачальників для різних типів обладнання

Ви можете зв’язатися з постачальником плану, щоб отримати список затверджених постачальників DME у вашому регіоні. Ви також можете запитати про покриття конкретних позицій, витрати та будь-які особливі вимоги.

Чи можу я орендувати чи купити своє обладнання?

Загалом більшість обладнання DME здається в оренду. Схвалений Medicare постачальник знатиме, чи можете ви купити товар. Original Medicare сплачує 80 відсотків місячних витрат за 13 місяців оренди. Якщо вам усе ще потрібно обладнання після цього часу, залежно від типу продукту, вам може бути дозволено володіти ним. Ваш постачальник повідомить вам, чи потрібно буде повернути обладнання.

Є деякі винятки щодо оренди. Якщо обладнання виготовлено спеціально для вас, як протез, Medicare вимагає від вас придбати цей тип продукту.

У деяких випадках Medicare дозволяє вам вирішувати, чи бажаєте ви орендувати чи купити обладнання, наприклад, предмети, які коштують менше 150 доларів США. Якщо ви вирішите придбати обладнання, можливо, вам доведеться сплатити повну суму та вимагати відшкодування від Medicare. Ми розглянемо процес відшкодування пізніше.

Для кисневого обладнання існують особливі правила. Ви можете взяти це обладнання тільки в оренду, а угоди з постачальниками укладені на 5 років. Medicare сплачує 80 відсотків плати за оренду кисню та будь-яких витратних матеріалів протягом 36 місяців. Ви все ще повинні сплачувати 20 відсотків співстрахування щомісяця.

Якщо вам все ще потрібна киснева терапія через 36 місяців, вам більше не доведеться платити орендну плату. Однак ви повинні сплатити співстрахування за кисень і будь-яке обслуговування обладнання.

Як взяти обладнання в оренду

У більшості випадків обладнання DME береться в оренду, а не купується, якщо тільки воно не виготовляється спеціально для вас. Процес відповідності таким самим, як і для придбання DME. Відвідавши лікаря, щоб отримати замовлення, ви можете віднести рецепт на DME до затвердженого постачальника для оренди обладнання.

Майте на увазі, що плани Medicare Advantage можуть мати особливі вимоги щодо оренди, як-от використання постачальника в мережі або оренда пристрою певної марки чи виробника. Ви можете перевірити свій план, щоб дізнатися, які конкретні правила для покриття.

Як купити обладнання

Medicare Part B оплачує покриття вартості обладнання. Ось кроки, які вам потрібно зробити, щоб придбати обладнання:

Зверніться на особистий прийом до лікаря, де ваш лікар напише наказ про DME.
Передайте замовлення постачальнику DME, затвердженому Medicare.
Залежно від продукту, запитайте у постачальника, чи він доставить його вам додому.
Дізнайтеся, чи вимагає Medicare попередній дозвіл для вашого DME.

Плани Medicare Advantage можуть мати особливі вимоги залежно від окремих планів і регіонів. Деякі плани можуть вимагати від вас:

купувати DME певних марок або виробників
сплатити франшизи до того, як буде покрито DME
відвідайте постачальників у мережі, щоб отримати матеріали
отримати попередній дозвіл

Зв’яжіться безпосередньо зі своїм планом Medicare Advantage, щоб дізнатися, що покривається, і про відповідні витрати.

Прийняття рішення про оренду чи купівлю

Бувають випадки, коли у вас є вибір купити чи орендувати DME. Ось кілька моментів, на які слід звернути увагу, щоб допомогти вам вирішити, який вибір є доцільним для вас:

Як довго вам знадобиться обладнання?
Яка початкова вартість покупки порівняно з щомісячною орендною платою?
Яка вартість ремонту при покупці?
Чи можете ви легко продати предмет після використання?

Врахування початкових витрат, витрат на ремонт і того, наскільки продукт буде корисним у довгостроковій перспективі, може допомогти прийняти рішення про покупку чи оренду.

Які витрати?

Витрати на DME залежать від кількох різних факторів, як-от тип вашого плану (оригінальний Medicare проти Medicare Advantage), чи бажаєте ви купити чи орендувати, чи користуєтеся послугами схвалених Medicare постачальників і навіть від того, де ви живете.

Medicare вимагає, щоб ви купували всі запаси DME у постачальників, які приймають призначення. Ті, хто погоджуються «прийняти призначення», підписали угоди про те, що вони погоджуються на ставки, встановлені Medicare. Це дозволяє знизити витрати як для вас, так і для Medicare.

Якщо ви купуєте або орендуєте матеріали у постачальника, який не бере участі в програмі, можливо, вам доведеться заплатити більшу суму, яку Medicare не відшкодує. Уникайте використання не схвалених постачальників, за винятком певних особливих обставин, таких як надзвичайна ситуація. Завжди уточнюйте у постачальника, що він приймає завдання спочатку.

Частина А

Medicare Part A покриває перебування в лікарні, хоспісний догляд, а також обмежений медичний догляд удома та кваліфікований догляд за хворими. Якщо під час вашого перебування в будь-якому з цих закладів знадобляться запаси DME, Medicare очікує, що постачальник оплатить ці витрати на основі ваших пільг за частиною A.

Частина Б

Прийнятні витрати на DME покриваються відповідно до частини B Medicare від затвердженого постачальника, який приймає призначення. Незалежно від того, орендуєте ви чи купуєте обладнання, Medicare оплачує 80 відсотків витрат після того, як ви погасите свою франшизу. Потім ви сплачуєте 20 відсотків співстрахування та свої щомісячні внески.

У 2020 році для більшості людей франшиза становить 198 доларів США, а місячна премія – 144,60 доларів США. Якщо у вас немає додаткового страхування, наприклад Medigap, ви сплачуєте залишок або 20 відсотків за будь-які продукти DME, які покриваються.

Перевага Medicare

Плани Medicare Advantage також охоплюють принаймні ті самі продукти DME, що й оригінальні Medicare. Однак можуть бути відмінності у вартості та обмеженнях для постачальників. Ці плани можуть пропонувати більше продуктів, але ваші варіанти покупки та оренди можуть відрізнятися залежно від правил конкретного плану.

Зв’яжіться зі своїм планом щодо потреб DME та запитайте про витрати та покриття. Якщо ви живете в кількох штатах протягом року, запитайте про обслуговування продукту та варіанти доставки, щоб уникнути розривів або вищих витрат на обслуговування. Якщо ви змінюєте плани, переконайтеся, що ваше обладнання буде покрито перед переходом, щоб уникнути будь-яких додаткових витрат або прогалин у покритті.

Medigap

Medigap — це додаткове страхування, яке можна придбати, щоб допомогти сплатити витрати на співстрахування та доплату, які не покриваються початковою програмою Medicare. Оскільки Medicare Part B сплачує 80 відсотків покритих витрат на DME, план Medigap може бути хорошим варіантом, щоб допомогти сплатити частину або весь баланс ваших продуктів DME.

Доступно 10 планів, а покриття та вартість залежать від плану. Виберіть найкращий для вас план, виходячи з ваших медичних потреб і бюджету.

Плани Medigap не починають виплачувати пільги на доплату, як-от 20 відсотків заборгованості за DME, доки ви не досягнете своїх початкових премій і франшиз Medicare (частини A та частини B).

Що робити, якщо мені потрібно подати заяву на відшкодування?

Вам рідко доводиться самостійно подавати претензії на продукт або постачання DME. Постачальник DME подаватиме претензії на ваші постачання, якщо у вас є оригінальна програма Medicare.

Усі претензії мають бути подані протягом 1 року після оренди чи покупки, щоб Medicare відшкодувала їх. Ви можете знайти тут більше інформації про процес подання претензії.

Перевірте свої звіти Medicare Summary Notice, щоб переконатися, що постачальник подав претензію. Якщо ваш постачальник не подав претензію, ви можете зателефонувати та попросити її подати. Якщо ваш 1-річний ліміт закінчується, ви можете подати претензію, використовуючи форму Запиту пацієнта на медичну оплату.

Ви також можете зателефонувати за номером 800-MEDICARE або відвідати Medicare.gov, щоб отримати допомогу щодо питань щодо подання претензії чи інших питань щодо продуктів DME.

Оригінальні плани Medicare і Medicare Advantage сплачують за покриття продуктів і витратних матеріалів DME, якщо ви відповідаєте вимогам. Плани Medicare Advantage можуть пропонувати більше варіантів для продуктів DME, але вартість і покриття залежать від плану та регіону. План Medigap може допомогти компенсувати витрати на ваше співстрахування від початкової програми Medicare.

Незважаючи на те, що більшість продуктів DME орендуються, у вас може бути можливість придбати обладнання залежно від конкретного продукту та вашої страховки.

Для покриття DME має бути:

в медичних цілях і використовується в домашніх умовах
багаторазового використання та термін служби не менше 3 років
орендовані або придбані в постачальників, затверджених Medicare, або в мережевих постачальників плану Medicare Advantage

Ви можете звернутися до місцевої програми допомоги державному медичного страхування (SHIP) для отримання додаткової інформації про те, що покривається та як отримати продукт DME від постачальника у вашому регіоні.