Medicare та ліки за рецептом: що покривається?

Які вимоги для отримання рецептів Medicare?

Ви маєте право на Medicare, якщо ви громадянин США або законно проживаєте і:

• 65 років і старше
• мають вік до 65 років і отримували допомогу по інвалідності принаймні 2 роки
• мають термінальну стадію ниркової недостатності
• мають хворобу Лу Геріга (БАС)

Якщо ви відповідаєте вимогам програми Medicare, ви автоматично отримуєте право на страхування за рецептом. Наразі близько 72 відсотків американців отримують ліки, що відпускаються за рецептом, через частину D Medicare.

У більшості штатів існують сотні планів охорони здоров’я Medicare, і може бути важко визначити найкращий варіант. Незважаючи на те, що пошук правильного покриття може значно заощадити, лише близько третини американців шукають плани, щоб отримати найкраще покриття та вартість.

Правильний план для вас залежить від того, які ліки ви приймаєте, скільки ви хочете сплачувати за власні витрати, включаючи доплати та франшизи, а також від того, які плани доступні у вашому регіоні.

Які плани Medicare охоплюють рецепти?

Існує чотири основні частини Medicare, і кожна з них пропонує певний рівень покриття рецептів на основі виконання індивідуальних вимог плану.

• Частина А. Цей план охоплює стаціонарне перебування в стаціонарі, включаючи ліки, хоспісну допомогу та кваліфіковану медичну допомогу після 3-денного стаціонарного перебування в стаціонарі. Частина А також може покривати деякі витрати на медичне обслуговування вдома, включаючи ліки.
• Частина Б. Цей план охоплює відвідування лікаря, певні вакцини, ліки, які надаються в медичних установах або кабінетах лікаря (наприклад, ін’єкції), а також деякі ліки від раку порожнини рота.
• Частина C Також відомі як Medicare Advantage (MA), ці плани покривають витрати на рецепти через приватні HMO, PPO, приватну плату за обслуговування (PFFS) та плани для особливих потреб (SNP). Плани MA охоплюють витрати на частини A і частину B, але витрати на хоспіс покриваються оригінальною програмою Medicare. Більшість планів MA пропонують покриття ліків, що відпускаються за рецептом (Частина D). Якщо план не передбачає покриття ліків, що відпускаються за рецептом, вам потрібно мати окреме покриття на ліки Частини D або сплатити штраф.
• Частина D. Близько 43 мільйонів американців охоплюють частину D для амбулаторних ліків, що відпускаються за рецептом. Плани Частини D охоплюють більшість ліків, що відпускаються за рецептом, крім тих, які охоплюються Частиною A або Частиною B.

Які ліки охоплює Medicare?

Кожен план Medicare Part D має список ліків, які покриваються, також званий формуляром. Medicare вимагає, щоб усі плани охоплювали принаймні два ліки з найбільш прописаних класів ліків.

Крім того, кожен план також повинен охоплювати всі ліки з цих категорій:

• антипсихотичні засоби
• ВІЛ та СНІД
• антидепресанти
• протисудомні засоби
• протипухлинний
• імунодепресанти

Більшість планів пропонують фірмові та загальні варіанти з різними доплатами для кожного типу. Кожен план також має рівні або рівні, під які підпадають різні класи ліків. Чим нижче рівень, тим дешевше ліки. Рівень 1, як правило, є недорогими генеричними препаратами.

Спеціальні або унікальні ліки знаходяться на найвищому рівні і часто вимагають попереднього дозволу та вищих власних витрат.

Якщо ваші ліки не охоплені вашим планом, і ваш лікар вважає, що вам потрібно його приймати, він може попросити виключення, щоб покрити його додатковою інформацією. Кожен запит на виключення розглядається окремо.

Ваш препарат покривається?

Medicare має інструмент, який дозволяє порівнювати плани та витрати. Інструмент дає змогу дізнатися про доступні плани Частини D, Частини D із Medigap та плани Medicare Advantage або Частини C.

Ви вводите:

• ваш поштовий індекс
• ваші ліки
• де ви віддаєте перевагу заповнювати ліки (роздрібна торгівля, замовлення поштою, інше).

Потім інструмент ресурсів перераховує плани у вашому регіоні з витратами. Майте на увазі, що перший перерахований план може бути не найкращим варіантом для вас. Оцініть всі варіанти, перш ніж зробити свій вибір.

Ви можете сортувати плани за:

• найнижча щомісячна премія (це з’являється за замовчуванням)
• найнижча річна франшиза
• найнижчий препарат плюс висока вартість

Які власні витрати на рецепти, якщо у вас є Medicare?

Загалом, власні витрати будуть відрізнятися залежно від:

• де ти живеш
• план, який ви обираєте
• ліки, які ви приймаєте

Плани визначають, скільки ви будете платити на річній основі за власні витрати, як-от:

• Доплата: Це встановлені суми, які ви повинні сплачувати за рецепти, відвідування лікаря чи інші послуги як вашу частку витрат.
• Франшиза: Це встановлені суми, які ви повинні сплатити постачальнику послуг за ліки або інші медичні послуги, перш ніж Medicare почне платити.
• Співстрахування: Зазвичай це відсоток, який ви сплачуєте як свою частку витрат після франшизи. Це вище для спеціальних препаратів вищого рівня.
• Преміум: Це встановлена ​​сума, яку ви щомісяця сплачуєте своєму страховому агенту.

Поради щодо вибору плану ліків за рецептом Medicare

Вибираючи план Medicare (оригінальний Medicare або Medicare Advantage), враховуйте такі питання:

• Які ліки ви приймаєте і чи покриваються вони?
• Якими будуть ваші премії та інші власні витрати?
• Ваш лікар та аптека у плані?
• Якщо ви живете в кількох місцях протягом року, чи має план покриття?
• Чи потрібні направлення до спеціалістів?
• Вам потрібне додаткове покриття чи допомога з власними витратами (Medigap)?
• Вам потрібні бонусні послуги, такі як стоматологія, зір тощо?

Пошук допомоги у виборі планів ліків Medicare

Ви можете отримати допомогу у виборі та реєстрації в плані Medicare:

• зателефонуйте за номером 1-800-MEDICARE або відвідайте Medicare.gov
• зателефонувавши в Управління соціального захисту за номером 800-772-1213 або відвідавши їх веб-сайт
• зв’язатися з програмою медичного страхування вашого штату (SHIP)

Суть

Medicare складається з кількох частин, і всі вони охоплюють різні категорії ліків, що відпускаються за рецептом, залежно від відповідності певним критеріям. Частина D має найширший охоплення амбулаторними рецептами.

У більшості штатів є багато планів на вибір, залежно від того, де ви живете. Витрати залежать від ваших конкретних потреб у покритті та індивідуальних факторів, таких як історія вашого доходу.

Важливо переконатися, що вибраний план відповідає вашим потребам у сфері охорони здоров’я, оскільки ви не можете змінити плани протягом 1 року.

Перш ніж зробити остаточний вибір, відвідайте веб-сайт Medicare.gov або зателефонуйте до страхової компанії, щоб отримати докладнішу інформацію про покриття ліків.