Лист про відмову від Medicare: що робити далі

Чому я отримав лист про відмову в Medicare?

Medicare може видавати листи про відмову з різних причин. Прикладом цих причин є:

• Ви отримали послуги, які ваш план не вважає необхідними з медичної точки зору.
• У вас є план Medicare Advantage (частина C), і ви вийшли за межі мережі постачальників, щоб отримати допомогу.
• Формуляр вашого плану ліків, що відпускаються за рецептом, не включає ліки, які призначив лікар.
• Ви досягли максимальної кількості днів, протягом яких ви можете отримувати медичну допомогу у кваліфікованому медсестринському закладі.

Коли ви отримуєте лист-відмову від Medicare, він зазвичай містить конкретну інформацію про те, як оскаржити рішення. Далі в цій статті ми розглянемо деталі процесу оскарження.

Види листів-відмов

Medicare може надсилати вам кілька різних типів листів-відмов. Тут ми обговоримо кілька поширених типів листів, які ви можете отримати.

Загальне повідомлення або повідомлення про відсутність покриття Medicare

Ви отримаєте Повідомлення про відсутність покриття Medicare, якщо Medicare припинить оплачувати допомогу, яку ви отримуєте в амбулаторному реабілітаційному закладі, агенції охорони здоров’я на дому або в закладі кваліфікованого догляду. Іноді Medicare може сповістити лікаря, який потім зв’яжеться з вами. Ви повинні бути сповіщені принаймні за 2 календарні дні до закінчення надання послуг.

Додаткове сповіщення для бенефіціарів закладу кваліфікованої медсестри

Цей лист сповіщає вас про майбутню послугу або предмет у кваліфікованому медсестринському закладі, який Medicare не покриває. У цьому випадку Medicare визнала цю послугу необґрунтованою та необхідною з медичної точки зору. Послуга також може вважатися опікою (не пов’язана з медичною допомогою), що не покривається.

Ви також можете отримати це сповіщення, якщо ви близькі до зустрічі або перевищили свої дозволені дні відповідно до частини A Medicare.

Попереднє повідомлення бенефіціара про плату за послугу

Це повідомлення надається, коли Medicare відмовила в наданні послуг відповідно до Частини B. Приклади можливих відмов у послугах та предметах включають деякі види терапії, медичні матеріали та лабораторні тести, які не вважаються необхідними з медичної точки зору.

Повідомлення про відмову в медичній страховці (Комплексне повідомлення про відмову)

Це повідомлення призначено для бенефіціарів Medicare Advantage та Medicaid, тому воно називається інтегрованим повідомленням про відмову. Він може повністю або частково відмовити у страхуванні або повідомити вас, що Medicare припиняє або скорочує раніше дозволений курс лікування.

Порада

Якщо будь-яка частина вашого листа про відмову вам незрозуміла, ви можете зателефонувати в Medicare за номером 1-800-MEDICARE або зв’язатися зі своєю страховою компанією для отримання додаткової інформації.

Як подати апеляцію?

Якщо ви вважаєте, що Medicare допустила помилку, відмовивши в страховому страхуванні, ви маєте право оскаржити це рішення. Приклади, коли ви можете подати апеляцію, включають відмову у претензії щодо послуги, ліків, що відпускаються за рецептом, тесту чи процедури, які, на вашу думку, були необхідними з медичної точки зору.

Спосіб подачі апеляції часто залежить від того, до якої частини Medicare підпадає претензія. Ось короткий посібник щодо того, коли та як подати претензію:

Якщо у вас є Medicare Part C і ви незадоволені тим, як ваш план ставився до вас під час апеляційного процесу, ви можете подати скаргу (скаргу) до вашої державної програми медичного страхування.

Уважно прочитайте процес оскарження вашого плану. Ваш лист про відмову зазвичай містить інформацію або навіть форму, за допомогою якої можна подати апеляцію. Заповніть форму повністю, включаючи свій номер телефону, та підпишіть своє ім’я.

Попросіть свого постачальника медичних послуг допомогти з вашим зверненням. Ваш постачальник може надати заяву про те, чому процедура, тест, предмет, лікування або ліки є необхідними з медичної точки зору. За потреби постачальник медичного обладнання може надіслати подібний лист.

Що ще я можу зробити?

Після того як ви отримаєте лист-відмову від Medicare та вирішите оскаржити його, ваша апеляція зазвичай проходить п’ять етапів. До них належать:

• Рівень 1: перевизначення (апеляція) від вашого плану
• Рівень 2: огляд незалежним органом перевірки
• Рівень 3: розгляд Управління слухань та апеляцій Medicare
• Рівень 4: розгляд Апеляційної ради Medicare
• Рівень 5: судовий розгляд федеральним окружним судом (зазвичай має бути позов, який перевищує мінімальну суму в доларах, яка становить 1670 доларів США на 2020 рік)

Дуже важливо уважно прочитати та зрозуміти ваш лист про відмову, щоб уникнути подальших відмов у процесі оскарження. Ви також можете виконати інші дії, які допоможуть вам це зробити:

• Перечитайте правила свого плану, щоб переконатися, що ви їх належним чином виконуєте.
• Зберіть якомога більше підтримки від постачальників або іншого ключового медичного персоналу, щоб підтвердити свою претензію.
• Заповнюйте кожну форму якомога уважніше і точніше. Якщо необхідно, попросіть іншу особу допомогти вам з вашою претензією.

У майбутньому ви можете уникнути відмови у страховому страхуванні, запитавши попередню авторизацію у страхової компанії або Medicare.

• Ви можете отримати лист про відмову в Medicare, якщо ви не дотримуєтеся правил плану або якщо ваші пільги закінчилися.
• Лист про відмову зазвичай містить інформацію про те, як оскаржити рішення.
• Якнайшвидше оскарження рішення з якомога більшою кількістю супровідних деталей може допомогти скасувати рішення.