Які ліки, що призначаються самостійно, покриває Medicare?

Як Medicare покриває ліки, які приймають самостійно?

Коли ви отримуєте амбулаторні послуги лікарні під час візиту до відділення невідкладної допомоги, спостереження або амбулаторного хірургічного центру, вам можуть дати ліки, які потрібно приймати під час перебування.

З вас можуть стягнути плату за ці ліки, перш ніж ви покинете амбулаторний центр. Тоді вам потрібно буде звернутися до Medicare для отримання відшкодування.

Аналіз 2018 року претензій Medicare Part B і дані Бюро перепису населення США показали, що бенефіціари Medicare з низьким рівнем доходу особливо вразливі до високих витрат із власної кишені на амбулаторне спостереження.

Лікарні можуть скасувати оплату або знизити вартість ліків, які не покриваються самостійно, які надаються під час оплачуваного амбулаторного перебування. Однак це залежить від політики кожного закладу, оскільки заклад не може виставляти рахунки Medicare за звільнені або знижені збори.

Важливо поставити запитання та бути готовим до амбулаторної процедури чи спостереження, коли це можливо. Ви можете заздалегідь обговорити зі своїм лікарем і лікарнею тарифи за ліки, які ви приймаєте самостійно.

Medicare Частина А

Medicare Part A (лікарняне покриття) покриває ліки, які ви отримуєте під час перебування в лікарні, у закладі кваліфікованого медсестри чи в іншому стаціонарному закладі.

Амбулаторне перебування в стаціонарі не входить до пільг покриття за частиною A.

Medicare Частина Б

Medicare Part B – це медичне страхування для таких амбулаторних послуг, як:

• відвідування лікаря
• покази
• діагностичні тести
• відвідування амбулаторного стаціонару
• деякі ліки

Частина B оплачує 80 відсотків затвердженої Medicare вартості послуг, що покриваються, але є винятки з цього покриття.

Наприклад, частина B не охоплює більшість ліків, що відпускаються за рецептом, включно з препаратами, які приймають самостійно, або біопрепаратами.

Ось кілька моментів, про які слід пам’ятати щодо амбулаторного покриття ліків:

• Частина B охоплює лише кілька ліків — як правило, тих, які призначає медсестра чи лікар, як-от ін’єкції чи внутрішньовенні препарати.
• Лікарняні аптеки, як правило, не є частиною мереж пріоритетних постачальників Medicare і не виставляють рахунки Medicare. Це може збільшити вартість амбулаторних ліків, які ви приймаєте самостійно, порівняно з тим, що ви заплатили б за ті самі ліки за планом за частиною D.
• Ваша вартість і сума відшкодування можуть вплинути, якщо ви отримаєте ліки поза межами мережі (ваш план визначить покриття, щойно ви подасте заявку).

Medicare Частина C

Плани Medicare Advantage (частина C) покривають ті самі послуги, що й оригінальні Medicare (частини A і B). Крім того, вони пропонують покриття ліків, що відпускаються за рецептом, та інші додаткові програми, як-от програми для зору, стоматології та оздоровлення.

Ці плани пропонуються планами приватного страхування, затвердженими Medicare. У кожному штаті є з чого вибрати.

Ваш план Medicare Advantage може покривати ліки, які ви приймаєте самостійно, але вам може знадобитися подати заяву на відшкодування. Вартість може відрізнятися залежно від покриття кожного плану.

Якщо у вас є план Medicare Advantage, завчасно уточніть витрати у свого постачальника плану, якщо це можливо.

Medicare Частина D

Плани Medicare Part D також пропонуються приватними страховими компаніями, затвердженими Medicare. Ці плани охоплюють ліки, що відпускаються за рецептом, у тому числі ліки, які ви приймаєте самостійно вдома.

Майте на увазі, що ліки, надані в рамках амбулаторного лікування, не покриваються автоматично. Ви повинні подати заяву на відшкодування.

Крім того, якщо ліки, надані амбулаторним закладом, не входять до формуляру вашого плану за частиною D (списку ліків, що покриваються), можливо, вам доведеться подати заяву про виняток або звернутися до Medicare для відшкодування.

Частина D охоплює такі категорії ліків:

• протисудомні препарати для судомних розладів

• Ліки від ВІЛ

• хіміотерапевтичні препарати

• антидепресанти

• внутрішньовенний імуноглобулін

• імунодепресанти

• антипсихотичні препарати

Зауважте, що це не вичерпний список ліків, які охоплюються частиною D.

Плани частини D не охоплюють:

• безрецептурні ліки (наприклад, від кашлю, алергії тощо)
• вітаміни або добавки
• косметичні препарати, наприклад, від випадіння волосся
• ліки для схуднення або збільшення ваги
• препарати для лікування еректильної дисфункції

Ви можете зателефонувати до лікарні та уточнити свій план за частиною D перед будь-якою запланованою амбулаторною операцією, щоб дізнатися про політику покриття та вартість ліків, які ви приймаєте самостійно.

Medigap

Плани доплат Medigap можуть допомогти оплатити деякі витрати з власної кишені, наприклад, доплати та франшизи.

Якщо ви новачок у Medicare у 2020 році, ви не маєте права купувати плани, які пропонують покриття франшизи за частиною B (плани Medigap C і план F).

Плани Medigap також не оплачують витрати на ліки, що відпускаються за рецептом.

Які конкретні ліки та методи лікування покриваються?

Частина B охоплює певні ліки під час амбулаторного перебування в лікарні, але вони не вважаються «призначеними самостійно». До них належать:

• Ін’єкційні препарати: внутрішньом’язові та внутрішньовенні препарати, які дає медичний працівник, як-от біологічні препарати, інтерферон, біологічні протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARDs), антибіотики тощо.
• Деякі ліки від раку: пероральна та інфузійна хіміотерапія та препарати проти нудоти
• Препарати, що стимулюють еритропоетин: такі як епоетин альфа для анемії
• Імунодепресанти: такі як циклоспорин для використання при трансплантації органів

Частина B може охоплювати деякі амбулаторні лікарняні ліки, які надаються як частину повної процедури, якщо вони є частиною «комплексної оплати» або важливою частиною послуг.

Наприклад, деякі ліки можуть бути покриті, якщо вони є частиною амбулаторної процедури, але це часто залежить від лікарні та залежить від індивідуальних ситуацій.

Приклади ліків, які вважаються частиною комплексних послуг, включають:

• антибіотичні мазі для лікування ран або хірургічних втручань
• розширювальні зіниці, протизапальні, антибіотичні або інші очні краплі, що застосовуються до, під час або після операції на очах

• седативні засоби для використання під час процедури

• барій або контрастний барвник для діагностичного зображення

Інші ліки, які вам надають під час амбулаторного перебування, можуть покриватися вашим планом за частиною D. Ви все ще повинні сплачувати доплати або співстрахування, і витрати можуть бути вищими, ніж ваші звичайні тарифи плану Part D.

Які ліки, які приймають самостійно, не покриває Medicare?

Ліки, які зазвичай не покриваються під час амбулаторних послуг, включають:

• ліки, надані лікарняною аптекою, які можна продовжувати приймати вдома після амбулаторного лікування, такі як антибіотики або знеболюючі препарати
• добового інсуліну
• проносне або свічки від запору
• щодня використовувати очні краплі або мазі
• пероральні препарати для хронічних захворювань, таких як діабет, високий кров’яний тиск або високий рівень холестерину

Поради щодо безпечного введення ліків вдома

Ось кілька порад щодо безпеки прийому таких ліків вдома:

• ін’єкційні (внутрішньом’язові, підшкірні — від алергії, інсулін та ін.)
• перорально (таблетки, капсули, рідина)

• назальний спрей, інгалятор

• місцеві (креми, мазі, очні, вушні краплі)

1. Мийте руки перед тим, як працювати з будь-якими ліками.
2. Використовуйте додаток для нагадування про прийом ліків або інший інструмент, щоб відстежувати свої ліки.
3. Приймайте ліки щодня в один і той же час за встановленим графіком.
4. Використовуйте органайзер для таблеток для кількох пероральних ліків.
5. Дотримуйтесь інструкцій щодо прийому ліків, наданих вашим лікарем та фармацевтом.

Ліки, призначені самостійно, охоплюються програмою Medicare за окремими правилами. Страхи Medicare Part B і Part D можуть застосовуватися та оплачувати різні ліки в різних ситуаціях.

Якщо лікарняна аптека надає ліки для вашого амбулаторного лікування, можливо, вам доведеться заплатити наперед за будь-які ліки, які ви приймаєте самостійно, і вимагати відшкодування від Medicare.

Лікарня може скасувати або знизити плату за ліки, які ви приймаєте самостійно. Запитайте про політику лікарні, перш ніж отримати послуги.

Якщо вам потрібно подати заяву на відшкодування ліків, наданих вам під час амбулаторного перебування в лікарні, ви можете зателефонувати за номером 800-MEDICARE або відвідати сайт Medicare.gov, щоб дізнатися більше про подання заяви.

Бажано переглянути зведене повідомлення Medicare, щоб побачити всі ваші витрати.

Ви можете зателефонувати до свого плану Part D, щоб попросити форму претензії аптеки поза мережею. Подайте претензію на всі ліки, які ви застосовуєте самостійно, разом із поясненням того, чому вам потрібно отримати відшкодування.

Ваша місцева державна програма медичного страхування (SHIP) також може допомогти із запитаннями про те, що покривається.