Розуміння відшкодування та претензій Medicare

Як працює відшкодування за програмою Medicare?

Центри Medicare та Medicaid (CMS) встановлюють ставки відшкодування за всі медичні послуги та обладнання, які охоплюються програмою Medicare. Коли постачальник приймає завдання, він погоджується прийняти плату, встановлену Medicare.

Провайдери не можуть виставляти вам рахунок за різницю між їхньою звичайною ставкою та платою, встановленої Medicare. Більшість платежів Medicare надсилається постачальникам послуг Частини A та Частини B.

Пам’ятайте, що ви все ще несете відповідальність за сплату будь-яких доплат, співстрахування та франшизи, які ви заборгували в рамках свого плану.

Далі ми розглянемо, як відбувається відшкодування з кожною частиною Medicare.

Medicare, частина А

Частина А Medicare охоплює лікарняні послуги, хоспісний догляд, обмежену медичну допомогу на дому та кваліфікований медичний догляд.

Усі ваші витрати, пов’язані з Частиною А, покриваються Medicare, якщо ви отримуєте їх через постачальника, який приймає участь у програмі Medicare. Ви несете відповідальність за свою частину, включаючи будь-які доплати, франшизу та витрати на співстрахування.

У деяких випадках вам може знадобитися подати претензію, якщо установа не подає претензію або якщо ви отримуєте рахунок від постачальника, оскільки постачальник або постачальник не бере участі в Medicare.

Ви можете перевірити статус усіх своїх покритих претензій на витрати двома способами:

• через коротке повідомлення Medicare, яке надсилається вам кожні 3 місяці
• увійшовши на MyMedicare.gov, щоб побачити статус претензій

Medicare Частина B

Частина B Medicare охоплює відвідування лікаря, амбулаторне лікування та профілактичні послуги.

Деякі лікарі, які не беруть участі, можуть не подавати претензію до Medicare і можуть виставляти вам рахунок за послуги. Вибираючи лікаря, переконайтеся, що він приймає призначення Medicare. Постачальники, які не беруть участі, можуть попросити вас оплатити аванс і подати претензію.

Medicare не оплачує послуги за межами Сполучених Штатів, за винятком особливих умов, наприклад, у разі невідкладної допомоги, коли лікар або установа в США не знаходяться поблизу. Medicare визначає ці випадки на індивідуальній основі після того, як ви подасте претензію.

Medicare оплачуватиме послуги на борту суден у разі невідкладної медичної допомоги або травм. Ви можете подати претензію, якщо у вас є частина B, якщо лікар, який вас лікує, має дозвіл на практику в Сполучених Штатах, і якщо ви перебуваєте занадто далеко від установи в США, коли сталася надзвичайна ситуація.

Medicare Advantage (частина C)

Medicare Advantage або Part C працює трохи інакше, оскільки це приватне страхування. На додаток до частини A та частини B ви можете отримати додаткове покриття, як-от стоматологія, зір, ліки, що відпускаються за рецептом, тощо.

Більшість компаній подають претензії за послуги. Оскільки Medicare Advantage є приватним планом, ви ніколи не подаєте заяву на відшкодування від Medicare будь-якої непогашеної суми. Ви подасте претензію до приватної страхової компанії, щоб відшкодувати вам витрати, якщо вам виставлено рахунок за покриття витрат.

Існує кілька варіантів планів Частини C, включаючи HMO та PPO. Кожен план має внутрішньомережевих і позамережних постачальників. Залежно від обставин, якщо ви бачите стороннього постачальника послуг, можливо, вам доведеться подати претензію, щоб отримати відшкодування за планом.

Обов’язково запитайте план про правила покриття під час реєстрації. Якщо з вас стягнуто плату за покриту послугу, ви можете зв’язатися зі страховою компанією, щоб запитати, як подати претензію.

Medicare, частина D

Medicare Part D або ліки, що відпускаються за рецептом, надаються через приватні плани страхування. Кожен план має власний набір правил щодо того, які ліки охоплюються. Ці правила або списки називаються формуляром, а сума, яку ви платите, базується на системі рівнів (генерики, брендові, спеціальні ліки тощо).

Аптека (роздрібна або поштова), де ви заповнюєте рецепти, подаватиме ваші претензії щодо страхових ліків. Вам потрібно сплатити доплату та будь-яке співстрахування. Якщо ви оплачуєте ліки самостійно, ви не можете подати претензію до Medicare. Будь-які претензії будуть подані до вашої страхової компанії.

коли подавати претензію на ліки

Причини, через які вам може знадобитися подати претензію щодо ліків Частини D, включають:

• ви заплатили за вакцину, яка покривається
• ви виїжджали за межі зони планування, і закінчилися ліки, і ви були змушені їх придбати
• вам давали ліки у відділенні невідкладної допомоги, амбулаторній хірургії чи клініці в позамережевій аптекі під час вашого «статусу спостереження»
• ви не мали доступу до ліків через надзвичайну ситуацію в штаті чи федеральному рівні чи стихійне лихо, і ви повинні були їх придбати

У деяких випадках, якщо препарат не покривається або вартість вища, ніж ви очікуєте, вам може знадобитися запитати план про покриття.

Якщо ви заплатили за ліки, ви можете попросити відшкодування, заповнивши форму запиту на визначення розміру покриття. Якщо ви не заплатили за ліки, ви або ваш лікар можете попросити свій план «визначення страхового покриття» або виключення, щоб отримати ліки. Ви також можете подати письмову апеляцію, щоб отримати ліки.

Medigap

Medicare оплачує 80 відсотків ваших покритих витрат. Якщо у вас є оригінальна програма Medicare, ви несете відповідальність за решту 20 відсотків, сплачуючи франшизи, доплати та співстрахування.

Деякі люди купують додаткове страхування або Medigap через приватне страхування, щоб допомогти оплатити деякі з 20 відсотків. Існує 10 різних планів, які пропонують різні варіанти покриття.

Medigap буде платити лише за товари, схвалені Medicare, і ви не можете придбати Medigap, якщо у вас є план Medicare Advantage. У планах Medigap немає обмежень для мережі. Якщо постачальник приймає призначення, він приймає Medigap.

Якщо ви звертаєтеся до постачальника, який приймає призначення Medicare, після подачі претензії до Medicare, залишок може бути оплачений вашим планом Medigap. Не забудьте показати свою картку Medigap разом із карткою Medicare своєму провайдеру під час надання послуг.

Після того, як Medicare виплатить свою частку, залишок відправляється до плану Medigap. Потім план оплатить частину або повністю залежно від переваг вашого плану. Ви також отримаєте пояснення щодо пільг (EOB) із детальною інформацією про те, що і коли було виплачено.

Якщо вам виставили рахунок або довелося сплатити наперед, у вас є 1 рік з дати надання послуги, щоб подати претензію про відшкодування.

Види відшкодування Medicare

Давайте розглянемо основні типи постачальників послуг Medicare для оригінальної програми Medicare (частини A і B) і як працює відшкодування.

Провайдер, що бере участь

Більшість провайдерів підпадають під цю категорію. Вони підписали контракт з Medicare, щоб прийняти призначення. Вони погоджуються прийняти встановлені тарифи CMS на охоплені послуги. Провайдери виставлятимуть рахунок Medicare безпосередньо, і вам не потрібно подавати претензію на відшкодування.

У рідкісних випадках постачальник може відмовити або відмовитися подати претензію і може виставити вам рахунок за послуги; однак, якщо вони приймають переуступку, вони відповідають за подання претензії. Якщо ви намагалися змусити постачальника подати претензію, але він відмовляється, ви можете повідомити про проблему, зателефонувавши за номером 800-MEDICARE або на гарячу лінію Генерального інспектора щодо шахрайства за номером 800-HHS-TIPS.

Постачальник відмови

Ці постачальники не приймають Medicare і підписали контракт, який потрібно виключити. Якщо ви звертаєтеся до постачальника, який відмовився, ви повинні платити за всі послуги. Ціни можуть бути вищими, ніж оплата Medicare, і ви не можете подати претензію на ці витрати, якщо вони не є частиною екстреної медичної допомоги. Ви несете відповідальність за оплату безпосередньо постачальнику.

Провайдер повинен надати вам інформацію про свої витрати. Бажано підтвердити, що постачальник послуг приймає призначення Medicare, щоб уникнути вищих або неочікуваних платежів. Найменшою категорією є постачальники послуг, які відмовляються. Одним із прикладів постачальника послуг, які відмовилися від участі, є психіатр, багато з яких не приймають Medicare.

Постачальник, який не бере участі

Якщо постачальник не є постачальником-учасником, це означає, що він не приймає призначення. Вони можуть приймати пацієнтів Medicare, але вони не погодилися прийняти встановлений тариф Medicare на послуги.

Це може означати, що вам доведеться заплатити на 15 відсотків більше, ніж ставка, затверджена Medicare за послугу. Держави можуть обмежити цю ставку до 5-відсоткового надбавки, яку також називають «обмежувальним збором». Це максимальна сума, яку можна стягнути з пацієнтів Medicare після 20-відсоткового співстрахування. довговічне медичне обладнання (DME) не підпадає під дію правила обмеження заряду.

Деякі постачальники, які не беруть участі, виставлятимуть рахунок Medicare, але інші можуть попросити вас оплатити їм безпосередньо та подати власну претензію щодо відшкодування Medicare.

Особливі обставини

У деяких випадках постачальник може попросити вас підписати попереднє повідомлення бенефіціара (ABN), форму звільнення від відповідальності, яка пояснює, чому постачальник вважає, що конкретна послуга може не покриватися Medicare. Форма має бути дуже конкретна щодо того, чому постачальник вважає, що послуга може не покриватися. Це не може бути загальним повідомленням.

Підписуючи ABN, ви погоджуєтесь на очікувані збори та приймаєте відповідальність за оплату послуги, якщо Medicare відмовляє у відшкодуванні. Обов’язково задайте питання про послугу та попросіть свого постачальника спершу подати претензію до Medicare. Якщо ви цього не вкажете, вам буде виставлено рахунок безпосередньо.

Як ви подаєте заяву про відшкодування Medicare?

Як ми згадували раніше, вам рідко доводиться подавати претензію, якщо у вас є оригінальна програма Medicare (частини A і B), а постачальник послуг є учасником програми.

1. Коли ви побачите невирішені претензії, спочатку зателефонуйте постачальнику послуг, щоб попросити його подати претензію. Якщо вони не можуть або не хочуть подавати, ви можете завантажити форму та подати претензію самостійно.
2. Перейдіть на сайт Medicare.gov і завантажте форму запиту пацієнта про медичну оплату CMS-1490-S.
3. Заповніть форму, уважно дотримуючись наданих інструкцій. Детально поясніть, чому ви подаєте претензію (лікар не подав, постачальник виставив вам рахунок тощо), і надайте детальний рахунок із зазначенням назви та адреси постачальника, діагнозу, дати та місця надання послуги (лікарня, кабінет лікаря) та опис послуг.
4. Надайте будь-яку допоміжну інформацію, яка, на вашу думку, буде корисною для відшкодування.
5. Обов’язково створюйте та зберігайте копію всього, що ви подаєте для запису.
6. Надішліть форму поштою своєму підряднику Medicare. Ви можете дізнатися, куди надіслати свою претензію, у каталозі підрядників. Це також зазначено за штатом у вашому підсумковому повідомленні Medicare, або ви можете зателефонувати в Medicare за номером 1-800-633-4227.
7. Нарешті, якщо вам потрібно призначити когось іншого, щоб подати претензію або поговорити з Medicare за вас, вам потрібно заповнити форму «Авторизація на розкриття особистої медичної інформації».

Ви можете переглянути будь-які невиконані претензії, переглянувши своє резюме Medicare (надсилається поштою кожні 3 місяці) або перейшовши на MyMedicare.gov.

Original Medicare оплачує більшість (80 відсотків) ваших витрат, які покриваються Частиною A і Частиною B, якщо ви відвідуєте постачальника послуг, що бере участь, і приймає завдання. Вони також приймуть Medigap, якщо у вас є додаткове покриття. У цьому випадку вам рідко доведеться подавати позов про відшкодування.

Ви можете відслідковувати всі ваші претензії, які очікують на розгляд, переглядаючи своє резюме Medicare онлайн або коли воно надходить поштою. У вас є 1 рік з дати надання послуги, щоб подати претензію, якщо вона ніколи не була подана постачальником.

У деяких випадках вам, можливо, доведеться заплатити за свої послуги та подати претензію, щоб отримати відшкодування. Процес простий у виконанні, і допомога доступна. Якщо у вас виникли запитання, ви можете зателефонувати за телефоном I-800-MEDICARE або зв’язатися з місцевою програмою підтримки державного медичного страхування (SHIP).

Ви не подаєте форми претензій Medicare, якщо у вас є приватні плани Medicare Advantage, Medigap або Medicare Part D. Medigap виплачується після того, як Medicare врегулює претензію. Для приватних планів Medicare Advantage та Part D ви подаєте заявку безпосередньо на план. Рекомендується зателефонувати в план і запитати, як подати претензію.