Medicare та необхідні рекомендації: що вам потрібно знати

Чи вимагає Medicare направлення?

Часто страхові компанії вимагають, щоб у вас було направлення, яке є письмовим розпорядженням від вашого лікаря первинної ланки, перш ніж вони будуть платити за лікування спеціаліста.

Хоча за загальним правилом Medicare не вимагає направлення, у певних ситуаціях може знадобитися конкретне замовлення від вашого постачальника первинної медичної допомоги.

Які плани Medicare вимагають направлення?

Original Medicare (частини A і B) не вимагає направлення для спеціалізованої допомоги. Однак, якщо у вас є покриття Частини A або Частини B за планом Medicare Advantage (Part C), вам може знадобитися направлення перед відвідуванням спеціаліста.

Ось вимоги щодо направлення для кожного розділу Medicare:

• Medicare Частина А. Частина А – це частина Medicare, яка покриває витрати на госпіталізацію та стаціонарні витрати та лікування. Якщо у вас є частина А Medicare як частина оригінальної програми Medicare, а не в рамках плану Medicare Advantage, направлення для спеціалізованої допомоги не потрібно.

• Medicare, частина B. Частина B – це амбулаторна частина Medicare. Якщо частина B є частиною оригінальної програми Medicare, вам не потрібно отримувати направлення від свого лікаря первинної ланки, щоб звернутися до спеціаліста.

• Medicare Part C (Medicare Advantage). Плани переваг пропонують приватні страхові компанії, і вони покривають як стаціонарні, так і амбулаторні витрати на частини А і В Medicare, а також інші додаткові послуги. Хоча ці плани покликані надати вам більше вибору у вашій медичній допомоги, вони часто мають більше обмежень. Декілька типів планів Medicare Advantage вимагають направлення на спеціалізовану допомогу або деякі інші послуги.

• Medicare, частина D. Частина D — це частина Medicare, яка оплачує ваші ліки, що відпускаються за рецептом. Ці плани не є обов’язковими, але вони можуть допомогти компенсувати вартість ваших ліків. Поширені ліки засновані на рівнях та інших правилах, встановлених планом і страховою компанією. Кожен препарат вимагає призначення лікаря, але направлення не є обов’язковим для покриття частини D.

• Добавка Medicare (Medigap). Плани Medigap були створені, щоб допомогти покрити власні витрати, які ви можете залишити після того, як ваше основне покриття Medicare оплатить свою частку ваших медичних витрат. Плани Medigap покривають лише витрати на оригінальну програму Medicare, а не додаткові чи додаткові послуги. Реферали не є частиною Medigap.

Які типи планів Medicare Advantage вимагають направлення?

Плани Medicare Advantage керуються приватними страховими компаніями, і типи планів, які вони пропонують, відрізняються.

Як правило, плани Medicare Advantage поділяються на кілька типів, кожен з яких має власні правила щодо направлення. Нижче наведено список деяких із найпоширеніших типів планів Medicare Advantage та їхні правила щодо направлення:

Плани організації охорони здоров’я (HMO).

Плани HMO – це приватні страхові плани, які зазвичай обмежують місце отримання медичної допомоги певною мережею, за винятком екстреної та невідкладної допомоги. Деякі плани HMO можуть дозволяти вам отримувати допомогу за межами мережі, але ці послуги можуть коштувати вам дорожче.

Ці плани також зазвичай вимагають вибору лікаря первинної медичної допомоги в мережі плану та отримання направлення від цього лікаря на будь-яку спеціалізовану допомогу. Більшість планів HMO роблять кілька винятків для більш стандартних спеціалізованих послуг, таких як мамограф.

Плани організації бажаного постачальника (PPO).

Плани PPO подібні до планів HMO, оскільки вони пропонуються приватними страховими компаніями і забезпечують найкраще покриття, якщо ви дотримуєтеся лікарів і лікарень у межах визначеної планом мережі.

Велика відмінність полягає в тому, що плани PPO не вимагають вибору конкретного лікаря первинної ланки, і вони не вимагають направлення для спеціалізованої допомоги.

Як і в планах HMO, ви будете платити менше за відвідування спеціалістів у мережі вашого плану, ніж тих, хто знаходиться поза мережею.

Приватні тарифні плани за послуги (PFFS).

Плани PFFS – це приватні плани, які зазвичай пропонують більшу гнучкість, ніж деякі інші плани Medicare Advantage. Вони також мають фіксовані тарифи, а це означає, що план буде платити лише певну суму за кожну послугу.

Кожен лікар або постачальник повинен прийняти цю ставку для своєї компенсації. Однак не всі лікарі приймуть цю ставку, або вони можуть прийняти тариф плану для деяких послуг, а не для інших.

Хоча плани PFFS є більш обмежуючими для постачальників з точки зору зборів, які вони можуть сплачувати, вони, як правило, більш м’які для членів. Ці типи планів зазвичай не вимагають вибору постачальника первинної медичної допомоги, дотримання певної мережі постачальників або отримання направлень на спеціалізовану допомогу — якщо ваші лікарі погодяться прийняти фіксовану ставку, запропоновану планом.

Плани особливих потреб (SNP)

SNP – це тип приватного страхового плану, який пропонується людям з дуже специфічними захворюваннями або медичними станами. Планове покриття встановлюється для задоволення потреб членів на основі їх особливого стану здоров’я.

Ці плани зазвичай вимагають від вас вибрати лікаря первинної ланки та отримати направлення на будь-яку спеціалізовану допомогу.

Що станеться, якщо вам потрібен реферал?

Якщо вам потрібне направлення до спеціаліста, першим кроком є ​​відвідування лікаря первинної ланки.

Інколи потрібне направлення на спеціалізовану медичну допомогу, якщо у вас є захворювання або стан здоров’я, що вимагає спеціалізованого, точного догляду. Умови, які можуть включати направлення до спеціаліста, включають:

• неврологічні розлади
• проблеми з серцем
• рак

• Original Medicare зазвичай не вимагає направлення для відвідування спеціаліста.
• Якщо у вас є план Medicare Advantage (частина C), вам може знадобитися отримати направлення від свого лікаря.
• Завжди переконайтеся, що ваші лікарі беруть участь у програмі Medicare, перш ніж записатися на прийом.